Anesthesie &ICU - Anesthesie

• tetracaine geeft vaatverwijding terwijl EMLA vaatvernauwing geeft. Vaatvernauwing zorgt ervoor dat het aanprikken van het vat vervolgens lastiger gaat.
  
  
• Tetracaïne werkt sneller 30 min tov EMLA 45 min

Om te voorkomen dat lidocaine in de systemische circulatie komt wanneer 1 tourniquet losschiet. Immers anders komt lidocaine bij het hart en wordt de prikkelgeleiding van het hart gestopt. Indien dit massaal gebeurt ontstaat er een acuut hartstilstand.

Bovendien kan de druk van de tourniquets gewisseld worden zodat de arm minder pijn ervaart van de druk die er op uitgeoefend wordt.

Ingreep voorbij tourniquets langzaam laten leeglopen.

Betekent letterlijk in de schedel dit is natuurlijk niet het geval maar we gaan wel door de laatste barrier van het lichaam omdat we de dura passeren slopen we de laatste barrieren van het lichaam.

Bij intrathecale anasthesie kunnen we dus lager doseren.

1. anasthesie bestaande uit meerdere middelen
2. lokaal anastheticum plus opioide analgetica
3. vaak gebruikt: bupivacaine 0,125% en sulfentanil 0,5µg/ml
   
   

Dus: aangrijpen op ion kanalen en opioid receptoren

Morfine is hydrofiel. Morfine lost makkelijk op in water en kan daardoor door de hele spinale ruimte gaan en opstijgen naar het hoofd (ook wel rostral spread genaamd). In het hoofd kan morfine aangrijpen in het ademhalingscentrum en kan zo de ademhaling remmen.

Sufentanil is lipofieler. En blijft gelokaliseerd doordat er vetweefsel aanwezig is rond de epidurale ruimte.

NMDA receptor antagonisten

1. amantadine
2. ketamine
3. dextromethorphan (natterman 2 flesjes leegdrinken = euforisch effect)
4. methadone --> grijpt aan op opioid receptoren maar ook op de NMDA receptor
5. clonidine

In de normale situtatie bindt glutamaat aan de NMDA receptor. Glutamaat zorgt voor een versteviging van de pijnprikkel maar ook voor agitatie (midden in de nacht wakker zijn).

Dus als we NMDA receptor antagoneren dempen we de pijnprikkel.

1. we moeten zorgen voor sedatie (verlaging bewustzijn)
2. we moeten zorgen voor pijnstillen
3. we moeten zorgen dat spieren niet reageren

Dus de drie componenten zijn: anesthesie, pijnbestrijding en spierrelaxatie

• Cardiovasculair: hartfrequentie , RR, ritme en saturatie wil je weten

Een score tussen de 40-60.

Waarom wil je niet lager zitten

• lagere score betekent dat er hoger gedoseerd is dan noodzakelijk en dat wil je liever niet
• hogere dosering betekent meer kans op bijwerkingen.

Dit wordt gedaan met de ASA risicoclassificatie.= inschatting risico anasthesie + chirurgie

1. gezond
2. ziekte/afwijking geringe invloed algehele gezondheid
3. ernstige ziekte/stoornis met functionele beperkingen
4. ernstige systeemafwijking met mogelijke levensbedreiging
5. moribund (stervende)

Alleen zuurstof wordt toegevoegd.

Uitademingsgassen (CO2 en anastheticum) er is een reservoir waar CO2 wordt opgevangen en geabsorbeerd.

• dosisafhankelijke bewustzijnsdaling
• spierrelaxerend effect varieert --> de meeste hebben geen spierrelaxerend effect
• licht analgetisch maar maken voldoende pijnvrij

1. gaf allergische reacties
2. maligne hyperthermia
3. leverschade

1. bloed-gas verdelingscoefficient
   Des te hoger des te trager --> langere tijd tot equilibrium
   Veel gas in bloed zit het niet ergens anders.
   
   
2. Hartminuutvolume
   Des te hoger des te sneller
   Hartfalen --> duurt langer voordat anastheticum werkt
   
   
3. Drukverschil (concentratie)
   Des te hoger, des te sneller
   
   
4. Ademhalingsfrequentie
   Des te hoger des te sneller --> wanneer er niet geventileert wordt is dit lastig

1. hartfalen
2. slecht pompend hart
3. slecht ventileert

Midazolam

1. benzo
2. geeft roesje bij kleine ingrepen
3. zorgt voor retrograde amnesia (geheugenverlies) --> na afloop herinnert patient zich niet wat er tijdens de ingreep is gebeurt handig bij colonscopie of bronchuscopie
4. Nadeel: midazolam geeft ademhalingsdepressie

1. geef  een antagonist = flumazenil (anexate)
   patient komt aan de naald bij maar dit duurt maar een paar minute en valt dan weer weg
   
   
2. voordeel: je weet dan dat het om een benzo gaat
   
   
3. Let op gebruikt patient TCA --> kans op insult bij intraveneuze anasthesie = CI

1. propofol = basis momenteel
2. werkt heel snel van 100 terugtellen naar 0 --> 99
3. lipofiel --> O/W emulsie
4. bij toediening voelt patient een branderig gevoel om dit tegen te gaan wordt lidocaine ook wel preventief gegeven.
5. goed stuurbaar middel
6. Nadeel bevat olie --> draagt bij aan de vetbelasting

Let op bij totale parenterale voeding
Propofol bevat veel vet caloriën (vet component voeding weglaten)

CAVE = cumulatie van anesthetica in vetweefsel.

Duur anesthesie
ICU --> sedatie

Vetdepots & overgewicht --> veel lipofiel weefsel is veel van het anastheticum blijft in vetweefsel kan soms nog uren tot dagen duren voordat het uit gewerkt is.

1. remifentanil (ultiva)
2. pompje
3. t1/2 = 3-10 minuten
4. grote stuurbaarheid dus korte halfwaardetijd wil je
5. geen cumulatie wil je (bij langdurig gebruik op ICU en OK)
6. heel snel opiaat effect kwijt

Als chirurg zegt ik ben over 20 min klaar dan al starten met postoperatieve pijnbestrijding omdat je inwerktijd hebt.

1. faciliteren van werkzaamheden
2. voorkomen van schade

1. spierziekte
2. Ach tekort
3. leidt tot spierzwakte
4. kenmerkend zijn de hangende oogleden

Aan de spiervezel wordt een continue prikkel afgegeven. Spiervezel reageert op den duur niet meer op de prikkeling.

Eerst ontstaan twitching/fasciculaties: kleine bewegingen voordat de sedatie intreedt.

• snelheid van intreden van incubatieomstandigheden
  suxamethonium werkt iets sneller dan rocuronium
  
  
• Histamine vrijzetting
  suxamethonium en atracurium meer histamine vrijzetting dan rocuronium
  
  
• Werkingsduur:
  suxamethonium werkt zeer kort

1. train of four
2. electrode op pols en onderaan
3. stroomstootje veroorzaakt een spierschokje wat zich uit in duim activiatie.
4. na mate de spierrelaxantia beter is ingewerkt zien we een afnemende reactie

1. competitief antagonisme
2. niet depolariserende spierrelaxantia = cholineesteraseremmers geven = competatieve antagonisten voor Ach
   Neostigmine
   Fysostigmine
   Pyridostiigmine
3. meer Acetylcholine krijgen bij de receptoren door minder afbraak

1. fase  1 = depolariserend, dit effect wordt versterkt door cholinesterase remmers
2. fase 2 = niet depolariserend karakter = choline esterase remmers kunnen worden ingezet

1. propofol (anasteticum)
2. remifentanil (opioid)
3. rocuronium (spierrelaxans)

Heel snel + goed stuurbare middelen. Werken snel en zijn snel weer uitgewerkt.