Startpagina / Samenvattingen / 1e toets specialistisch / palliatieve-sedatie-morfine

Palliatieve farmacotherapie

44 belangrijke vragen over Palliatieve farmacotherapie

Top 5 sterfte in nederland als gevolg van chronische ziekte (2006)

kanker
CVA
Dementie
COPD
Hartfalen

Welke fysiologische veranderingen treden op bij het ouder worden?

afname spiermassa
afname nierfunctie
afname balans/flexibiliteit

Andere factoren bij het ouder worden zijn

afname cognitie, visus, gehoor
incontinentie
pijnklachten
benauwd, hartfalen
slapeloosheid

In welke drie fasen is een chronische ziekte opgedeeld?

curatieve fase (gericht op genezing)
palliatieve fase (niets meer te doen --> gericht op symptoombehandeling)
terminale fase

Extra
COPD geen gnm die voor genezing zorgen maar wel die de ziekte vertragen. Hartfalen idem dito. Lastig wanneer de overgang is van curatief naar palliatief.

Speerpunten palliatieve zorg zijn:

het doel is de kwaliteit van leven en niet genezing
de dood is een normaal, natuurlijk proces dat niet vertraagd of versneld wordt
aandacht hebben voor lichamelijke en psychische klachten
integratie van psychologische en spiratuele aspecten
emotionele ondersteuning voor de patiënt/naasten
team van zorgverleners

Wat is kwaliteit van leven nu eigenlijk?

lichamelijk welbevinden
zelfzorgvermogen
emotioneel en sociaal welbevinden
religie en spiritualiteit (zingeving)
uiterlijke verzorging
tevredenheid over zorg en behandeling
financiële situatie
hoop en planning
welbevinden naasten

Daarbij geldt voor de laatste paar dagen dat juist de kwaliteit van sterfte voorop moet staan. Maar ook dat de patiënt kan kiezen waar te overleden (thuis/zkh/verpleeghuis etc).

Beschrijf de geschiedenis van de palliatieve zorg

Begin jaren 90: eerste hospices in Nederland vanwege AIDS patienten die op jonge leeftijd overlijden.
In verpleeg en verpleeghuizen ontstonden hospice afdelingen of palliative units
Oprichting consultatieteams
Ontwikkeling van onderwijs
Beschikbaarheid van betere geneesmiddelen en toedieningsvormen voor de palliatieve zorg. Denk hierbij aan het mogelijk maken van intensieve pijn bestrijding in de thuissituatie (subcutane infuus pompen) maar ook fentanyl pleisters.

Palliatieve consultatieteams (IKNL)

IKNL = integraal kankercentrum Nederland
werken op regionaal niveau
beschikbaar voor eerste en tweede lijn ook voor apothekers
geven telefonisch advies
kunnen huisbezoeken afleggen
deskundigheidsbevordering/scholing
ook info voor FTO's belangrijke afspraken etc.
www.iknl.nl

Vele symptomen passeren de revu in de palliatieve fase bij kanker

vermoeidheid
pijn
gebrek aan energie
zwakte
gebrek aan eetlust
gespannenheid
gewichtsverlies
droge mond
somberheid
obstipatie
zorgen maken
slaapproblemen
kortademigheid
misselijkheid
angst
prikkelbaarheid
opgeblazen gevoel
hoesten
cognitieve symptomen
snelle verzadiging
smaakveranderingen
pijn in de mond
braken
sufheid
oedeem
mictieklachten
duizeligheid
dysfagie
verwardheid
bloedingen
neurologische klachten
heesheid
dyspepsie
huidsymptomen
diarree
jeuk
hik

Lastig iets aan te doen:
vermoeidheid, gebrek aan eetlust, cognitieve symptomen.

Goed behandelbaar:
pijn, somberheid, obstipatie, kortademigheid, misselijkheid.

Top 7 klachten in de terminale fase

vermoeidheid (83%)
kortademigheid (50%)
pijn (48%)
verwardheid (36%)
angst (31%)
depressie (28%)
misselijkheid en braken (25%)

Over wat voor pijn hebben we het in de palliatieve fase?

Vaak een combi van neuropatische pijn + noiceptieve pijn dus beschadiging weefsel en zenuwen.

Daarnaast ook adjuvante behandeling van depressie, angst, slapeloosheid, intracraniele druk: zenuwcompressie, botpijn etc met dexamethason.

Wat is het nadeel van methadon?

Methadon is lastig in te stellen. Het metabolisme is auto geindiceerd en methadon heeft een lange halfwaardetijd. De kinetiek van methadon is lastig te voorspellen.

Opioid rotatie naar oxycodon wanneer?

bij goede pijnstilling maar misselijkheid door morfine
bij slechte nierfunctie

Opioid rotatie naar methadon wanneer?

Als morfine bij neuropatische pijn slechts leidt tot een matige reactie. Methadon is een NMDA antagonist.

Opioid rotatie naar fentanyl

Bij goede pijnstilling bij morfine maar ernstige obstipatie.
Bij een slechte nierfunctie overstappen.

Accumulatie morfine bij eGFR 50ml/min kan leiden tot delier.

Hoe gaan we een opiod rotatie van fentanyl naar morfine uitvoeren?

wachten tot depot pleister leeg is of pleister verwijderen en 24 uur wachten
vervolgens morfine geven in equivalente dosering (zie tabellen)

Hoe gaan we een opioid rotatie van morfine naar fentanyl uitvoeren?

Het duurt even voor dat depot fentanyl is opgebouwd
op dag 1 pleister plakken en nog 50% van de dagdosering morfine geven
daarna afbouwen morfine

Hoe wordt neuropatische pijn behandeld in de palliatieve zorg?

stap 1: opioiden ook tramadol verder direct op sterke opioiden

tramadol is soms goed effect

stap 2: amitriptyline, nortriptyline
gabapentine
pregabaline

stap 3: esketamine oraal sc iv (meestal in combinatie met opioid)

esketamine = ketamine blokkeert NMDA rec
wordt ookk gegeven als producten doorbraakpijn niet meer werken
of bij morfine intolerantie
verbeterd analgesie
Bijw esketamine: vooral bij hoge doseringen
hallucinaties, delier, misselijkheid, duizeligheid, sufheid en droge mond. Na opbouw esketamine kan de opioiddosering gehalveerd worden.

CI esketamine: acute psychose, verhoogde hersendruk , recent myocardinfarct.

Esketamine kan gecombineerd worden met morfine en met haloperidol in dezelfde casette.

Morfine en ademhalingsdepressie hoe zit dit?

Als morfine opgebouwd wordt komt dit niet voor.

Wordt alleen gezien bij een acute overdosering (dus niet een overdosering die rustig is opgebouwd).

Belangrijke bijwerking van DA antagonisten (haloperidol, metoclopramide en in mindere mate domperidon) is

extrapyrimidale bijwerkingen --> risico voor vallen

Noem 5 oorzaken van misselijkheid en braken

maagdarmkanaal (irritatie, obstructie)
CZS (verhoogde hersendruk door metastasen)
vestibulair (bijv hersentumor --> tast gehoor aan) evenwichtsorgaan verstoort
metabool (hyponatriemie maar ook hypercalciemie)
behandeling met opioiden chemotherapie of radiotherapie

Behandeling: leefregels, voedingsadviezen of medicamenteus

Bij parkinson geef je welk anti emeticum en waarom

Domperidon omdat metaclopramide een dopamine antagonist is die de BHB passeert. Domperidon passeert BHB niet. Braakcentrum ligt buiten BHB wordt dus wel bereikt door beide middelen.

Probleem van parkinson is te weinig dopamine daar wil je dus geen dopamine antagonist geven (= nog minder dopamine).

Behalve in het CNS waar bevinden zich nog meer dopamine receptoren?

Perifere dopamine receptoren bevinden zich in de maag. Dopamine receptoren blokkeren met antagonisten is meer dopamine in de maag. Meer dopamine in de maag bevordert de peristalstiek en zorgt voor een versnelde maaglediging.

DA antagonisten pakken dus op 2 manieren de misselijkheid aan:
1. braakcentrum DA antagonisten remmen centrale D2 dopamine receptoren in de chemo trigger zone. Braakcentrum overprikkeld = braakreflex. Dopamine prikkelt via de D2 receptoren en leidt zo tot een braakreflex dit wordt dus geremd met DA antagonisten.
2. dopamine spiegel in maag omhoog. Voedsel minder lang in maag --> minder kans op misselijkheid en braken

Farmacotherapie bij misselijkheid en braken

Stap 1

metoclopramide (po, rectaal, sc/iv) DA antagonist
domperidon (po, rectaal) DA antagonist
alternatief: haloperidol (po, buccaal. evt sc/iv) weinig effecten op peristalstiek (dus 1 werkingsmechanisme)

Stap 2

Dexamethason het werkt waarom = niet bekend

Stap 3

levopromazine = oud antipsychoticum = sederend werkt zowel op dopaminerge, serotonerge, histaminerge, cholinerge receptoren dus brede receptor range. (let op veel bijwerkingen)
serotonine (5HT3) antagonisten: ondansetron, granisetron, tropisetron icm dexamethason vooral bij cytostatica die werken op de snel delende cellen (slijmvliezen darm)
olanzapine als monotherapie (atypisch antipsychoticum) remt in de hersenen de effecten van dopamine (bijw: gewichtstoename, droge mond, droge ogen, obstipatie, plasproblemen).

Waarom metoclopramide vaak in palliatieve zorg

Kan zowel sc als iv gegeven worden en er is veel ervaring mee

Let op bij ouderen ook vaak stil delier

wordt vaak niet herkend
heel erg teruggetrokken, apathisch
vaak niet herkend en als patient uit delier komt houdt deze er veel angst om de controle te verliezen aan over

Hoe behandel je een delier bij parkinson?

Met clozapine let op op de bijwerking agranulocytose (keelpijn direct aan de bel trekken). Clozapine heeft een grote affiniteit met de dopamine receptoren maar dissocieert ook snel.

Beschrijf de viceuze cirkel waar patienten in komen als ze dyspneu (kortademigheid) ervaren

paniek --> kortademigheid --> ontstaat een angst om te stikken --> door de angst ontstaat er weer paniek en zo gaat de vicieuze cirkel door.

Bij hoeveel patienten komt Dyspneu voor in de laatste 12 maanden?

Bij longkanker in 70% van de patienten
bij Hartfalen in 72% van de patienten
bij COPD in 94% van de patienten
patienten: zeer benauwd, angst om te stikken

Symptomatische behandeling van dyspneu

houding, ademhalingstechniek, zuurstof
morfine (intermitterend/slow realease/continue) in combinatie met kortwerkende voor doorbraak dyspnoe
streven naar onderhoud
toevoegen laxans
hoe morfine werkt tegen dyspneu is niet duidelijk
aanvullend: benzodiazepinen, corticostereoiden
refractaire dyspneu = over op palliatieve sedatie
refractair = niet meer te behandelen

Depressie in de palliatieve fase

lastig het verschil te onderscheiden tussen somberheid en depressieve stemming en een depressie
15-30% chronisch zieke patienten heeft hier last van

Risicofactoren voor een depressie in de palliatieve fase zijn

pijn
fysieke beperkingen
(co) morbiiditeit
geneesmiddelen: corticostereoiden, psychofarmaca

Medicamenteuze behandeling depressie

Levensverwachting < 4 weken:
Proefbehandeling van 4 dagen met methylfenidaat 2dd
(niet later dan 15.00-16.00 's middags laatste dosis).
Bepaal na 4 dagen het effect ja /nee --> nee = stop.

Levensverwachting > 4 weken: antidepressieva

In de palliatieve fase vaak gnm gekozen om meerdere symptomen aan te pakken

1 gnm --> meerdere aandoeningen

TCA bij neuropatische pijn en depressie.
Dosis niet omhoog --> bijwerkingen ontstaan

uitzondering = dyspneu bij optreden dyspneu wel onderhoud morfine omhoog.

Een aantal palliatief gerelateerde interventies zijn:

radiotherapie
gebruik van corticostereoiden
palliatieve sedatie

Radiotherapie kenmerken in palliatieve fase

Doel: ziektebeloop vertragen
klachten verminderen (bijv pijn)
conditie en kwaliteit van leven bevorderen

Indicaties:

botmetastasen
wervelmetastasen
hersenmetastasen

Bijwerkingen radiotherapie: meestal mild, let op soms toename pijn in het begin.

Effect radiotherapie na 3-4 weken.

Dus pas na 3-4 weken de eventuele pijn medicatie verlagen.

Kenmerken corticostereoiden in palliatieve fase

35-60% patienten gebruiken in de laatste fase corticostereoiden

Indicaties:

verhoogde hersendruk (oedeemvorming)
--> misselijk/uitval verschijnselen
acute darmobstructie door oedeem --> oedeem remmen
pijn door botmetastasen
eetlust verhogend
ernstig braken (zie therapieschema oncologie)

Cortico's ingezet bij misselijkheid maar ook bij dyspneu

Gewichtsverlies: cortico geven
Eetlust vergroot maar leidt niet tot gewichtstoename echter wordt dit wel als proefbehandeling geprobeerd.

Noem de twee vormen van palliatieve sedatie:

continue =continue buiten bewust zijn zijn
sederen tot overlijden
intermitterend sederen = bijv alleen tijdens de nacht en 1-2 uur voor wakker worden de sedatie stoppen

Diepe sedatie is bij 8% van de overleden patiënten (2005) toegepast. In dit college richten wij ons verder op de continue palliatieve sedatie.

Wat is de indicatie voor continue sedatieve sedatie:

1 of meer refractiare symptomen die ondraaglijk leiden veroorzaken

Refractaire symptoom: geen behandeling meer voor bijv met pijnmedicatie kom je niet meer uit; met dyspneu medicatie kom je niet meer uit: paniek.

Refractaire symptomen zijn: (principe = leiden is onnodig)

pijn
dyspneu
delier (als mensen niet uit delier komen)
misselijkheid
angst
totale uitputting
existentieel leiden (verband houden met het bestaan)

Wat zijn de voorwaarden die nodig zijn voordat continue palliatieve sedatie toegestaan is?

absolute voorwaarde = levensverwachting van 1-2 weken
overeenstemming wensen patient
overleg zorgverleners
arts is bij begin continue sedatie aanwezig

Farmacotherapie continue palliatieve sedatie

stap 1 Midazoloam
start 10 mg bolus sc + continue 1,5-2,5 mg/uur sc of iv

zn iedere 2 uur bolus 5 mg

Midazolam = benzo (dormicum) geschikt voor palliatieve sedatie,
-sederend
-korte halfwaardeheid
-stuurbaar snel zien hoeveel iemand nodig heeft

Bij onvoldoende effect: na minimaal 4 uur dosis met 50% omhoog altijd in combinatie met een bolus.

Waarom na minimaal 4 uur? --> eerst steady state bereiken anders risico te diep doseren --> oversedatie is niet nodig

Bij risicofactoren dosering verlagen en langer interval voordat onderhoudsdosering verhoogd wordt.

Risicofactoren zijn: patienten>60jaar; gewicht <60kg;
nier/leverfunctiestoornissen,
co medicatie

Nodig voor continue palliatieve sedatie: infuuspomp

Let op de combinatie van midazolam met psychotrope geneesmiddel leidt tot paradoxale reacties.(onrust opwinding prikkelbaarheid waanvoorstellingen woedeaanvallen)

Dosering wordt altijd gedaan op geleide van klinisch beeld ipv fixed doseringen.

stap 2
Levomepromazine sc/iv vanwege sederend effect

stap 3

propofol iv (ziekenhuis/anaesthesist) wordt echter zelden gebruikt doordat het een lastig middel is

Wat wil je doorgaan en wat wil je stoppen in de palliatieve fase

Wordt bepaald op bijwerkingen
Als je het stopt afvragen of de patient er nog iets van merkt
(symptomen waar patient last van heeft blijf je behandelen).
streven naar rustig uiteinde met zo min mogelijk medicijnen die lastige bijwerkingen kunnnen hebben.

Stoppen

antidiabetica
anithypertensiva
statine
iv vocht toedieningen --> stoppen met vochttoediening geeft geen ondraaglijk gevoel aan de patient en de patient krijgt ook geen dorst.
antibiotica --> intensief behandelen van infecties heeft geen zin meer en wordt niet gedaan (er is immers niet meer veel baat bij de behandleing)

Doorgaan

lisdiureticum
pijnmedicatie --> midazolam is immers geen pijnstiller (benzo)

Geen continue toediening van midazolam

niet ideaal
acute situaties: frequent bolus midazolam geven
zeer korte levensverwachting (geen pomp beschikbaar) --> alternatieven .
Alternatieven voor midazolam (vooral thuis) zijn: diazepam (rectaal) en lorazepam, clonazepam (sublinguaal).

Intermitterende sedatie: volgens midazolam schema, stop ca 1 uur voor gewenste ontwaaktijd!

Wat zijn de knelpunten van palliatieve sedatie in de praktijk?

bepalen wanneer een symptoom refractair is
welk gewicht heeft existentieel lijden (draag of niet)
inschatten van de levensverwachting van de patient is lastig
deskundigheid/verplichte consultatie
aanwezigheid arts begin palliatieve sedatie
afstemming verschillende hulpverleners
wat is de verhouding tot euthanies

Wat zijn de grootste verschillen tussen palliatieve sedatie en euthanasie

Sedatie:

patient vraagt om symptoombestrijding
noodsituatie: patient niet altijd aanspreekbaar
reversibel

Euthanasie

patient vraagt arts om levensbeeindiging --> getekend formulier is nodig!
uitgebried overleg (zie richtlijn uitvoering euthanasie en hlp bij zelfdoding)
wilsbekwame patient
irriversibel

Het is goed om het over euthanasie en palliatieve sedatie te hebben aan het begin van het palliatieve traject.

De vragen op deze pagina komen uit de samenvatting van het volgende studiemateriaal:

1e toets specialistisch

Bekijk samenvatting

Een unieke studie- en oefentool
Nooit meer iets twee keer studeren
Haal de cijfers waar je op hoopt
100% zeker alles onthouden

Onthoud sneller, leer beter. Wetenschappelijk bewezen.

Studiemateriaal generieke omslagafbeelding