Hemodynamic Dusorders, thormbosis, and shock

transudaat= eiwitarm
exudaat=       eiwitrijk

• Toegenomen hydrostatische druk, door een reductie in terugkeer van vene (vb. hartfalen)
• Afgenomen colloide osmotische druk, door afgenomen conc. albumine plasma (door afgenomen synthese (leverziekten) of toegenomen verlies (nierziekten)
• Lymfatische obstructie dat vleoistofopruiming aantast (littekens, tumoren of bep. infecties)
• Primaire renale sodium retentie (bij nierfalen)
• Toegenomen vasculaire permeabiliteit (bij ontsteking)

Door
-remmen van bloedplaatjes adhesie

- coagulatiefactor activatie voorkomen

- eventuele bloedstolsels lyseren

tissue factor en vWF

Vrijkomen van vWF en basaal membraan collageen (dit zijn beide substraten voor bloedplaatjes aggregatie en trombus formatie)

tissue factor

Bij

• Enzymatische activatie fosfolipide complexen door geactiveerde bloedplaatjes te limiteren
• Natuurlijke anticoagulanten bij plek van endotheliale schade of tijdens activatie van coagulatiecascade
• Inductie van fibrinolytische pathways waarbij plasmine (door activiteiten van Pas) betrokken zijn.

• Endotheliale schade
• Abnormale bloedstroom (aneurisma, atherosclerotische plaque)
• Hypercoagulabiliteit (factor V Leiden, toegenomen protrombine synthese, antitrombine III deficientie

-Vaak afkomstig van diepe vene trombose (DVTs) van lagere extremieten.
-Mogelijke effecten: hypoxie, hypotensie, plotselinge dood, rechter hart falen, pulmonaire hemorragie, infarct -> hangt af van grootte.

Gebieden van ischemische, vaak coaguolatieve, necrose veroorzaakt door afsluiting van arteriele toevoer (of veneuze drainage)

Door het induceren van langdurige schade.

DC's

Bij congestieve hartfalen.

beschadigde glomerulaire capillairen gaan lekken -> verlies van albumine (en andere plasma-eiwitten) in de urine en de ontwikkeling van gegeneraliseerde edema.

edema, afgenomen intravasculaire volume, nierhypofusie en secundaire hyperaldosteronisme.

open ruimten en scheiding van de ECM.

- Heparine-achtige moleculen = indirect = cofactor die inactivatie van trombine versterken d.m.v. antitrombineIII

- Trombomoduline = indirect; bidnt aan trombine->verandert substraat specificiteit van trombine -> i.p.v binding aan fibrinogeen, binding en activtie protein C  (remt stolling)

- Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) = direct; remt tissue factor-factor VIIa complex en factor Xa.

-Deze remmen fibrinolyse en bevorderen dus trombose.

- Worden gesecreteerd door geactiveerde EC.

Het bindt fibrinogeen -> onoplosbare finrine

Activeert ook andere bloedplaatjes

Normaal: Brengen verschillende aanti-coagulant factoren tot expressie (remming nleodplaatjes aggregatie en coagulatie en promoten fibrinolysys)

Beschadigd/geactiveerd: endotheelcellen procoagulate activiteiten.

Endotheel kan geactiveerd door trauma, microbiële pathogenen, hemodynamischekrachten en pro-ontstekingsmediatoren.

door binding en inactivatie van factor Va en factor VIIa (met co-factor protein S)

protease bindt plasminogeen aan plasmine -> plasmine bind fibrine -> degradatie thrombi

Het is een PG die overige nabijgelegen bloedplaatjes activeert en heeft ook belangrijke rol bij bloedplaatjesaggregatie

• Komt na adhesie en activatie.
• Wordt o.a. door TxA2 gestimuleers (zelfde als activatie)
• Word bevorderd door crosslinks tussen fibrinogeen en GpIIb/IIIa receptoren op aangrenzende bloedplaatjes.
• GpIIb/IIIa deficiëntie (Ganzmann trombastenia) => bloeding en onvermogen om bloedplaatjes te aggregeren.
   
• Gelijktijdige activatie can coagulatiecascade genereert trombine die de bloedplaatjesprop stabiliseert d.m.v. 2 mechanismen:
  -Trombine activeert een bl.plaatjes opp.receptor (PAR) ->(met ADP + TxA2) verdere aggregatie. -> Bl.plaatjes contractie -> irreversibele massa van bl.plaatjes (= definitieve sec. hemostatische prop)
  - Trombine: fibrinogeen -> fibrine -> bl.plaatjes prop op zn plek gecementeerd. 

Door neutro's en mono's adhesie te stimuleren en door genereren van chemotactische fibrine splitsings producten tijdens fibrinogeenbinding

toevoeging van een exogene trigger.

factor XII (Hageman factor)

Omdat factor VII de vitamine-K afhankelijke coagulatiefactor is met de kortste halfwaarde tijd

Doordat trombine de extracellulaire domeinen van PARs knipt -> conformationele verandering die geasocieerde G eiwitten activeert. 

versterken van adhesieve eigenschappen van leukocyten.

• Antitrombinen
  remmen de activiteit van trombine en andere proteases (vnl IXa, Xa, XIa, XIIA). Antitrombine III word geactiveerd door de binding van heparine-achtige moleculen op endotheliale celllen.
• Protein C en Protein S -> 2 vitamine K-afhankelijke eiwitten die cofactoren Va en VIIIa inactiveren.
  (Protein S is een cofactor voor protein C activiteit).
• TFPI (Tissue factor pathway inhibitor) 
  Gesecreteerd door endotheel -> inactiveren factor Xa & tissue factor - factor VIIa complexen.

Het breekt fibrine af en interfereert met zn polymerisatie. -> die producten (FSPs) kunnen ook optreden als zwakke anti-coagulanten. 
Verhoogde levels FSPs kunnen gebruikt voor het diagniseren van abnormale trombotische staten (zoals DIC: disseminated intravasculair coagulation), diep veneuze trombose of pulmonaire tromoembolisme).

1. Endotheliale schade

2. Stasis of turbulente bloedtoevoer

3. Hypercoagulabiliteit 

Vnl. in het hart en de arteiël, omdat daar een hoge bloedstroom is die stolling kan belemmeren door bl.plaatjes adhesie of verdunning van coagulatie factoren te voorkomen.

• Promoten beide endotheliale cel activatie en versterken procoagulante activiteit
• Stasis zorgt ervor dat bl.plaatjes en leukocyten in contact komen met endotheel wanneer de bloedstroom traag is.
• Stasis vertraagt ook het wegwassen van geactiveerde stollingsfactoren en belemmerd de toevoer van stollingsfactor remmers.

mutaties in Factor V (Leiden mutatie, heterozygot) en protrombine genen.

- Verandering in aminozuur residu (2-15%)

- Maakt het bestand tegen protein C

- Dus belangrijk anti-trombotisch mechanisme verloren.

- Enkele nucleotide vervanging (G door A) (1-2%)

- ->Toegenomen protrombine transcriptie

- vergrote kans op venueze trombose

- Andere aangeboren deficiënties van anti-coagulanten: sntitrombine III, protein C, protein S.

- Toegenomen levels van homocysteïne

Arterieel/hart trombi ->  plekken van endotheliale schade of woeling

Venues-> op plekken van stasis

Begin van uitgebreide trombose binnen de microcirculatie. 
(bl.plaatjes en coagulatie-eiwitten worden opgegeten en fibrinolytische meganismen worden geactiveerd -> kan leiden tot bloeding!)

DIC is geen primaire aandoening, maar potentiele complicatie van verschillende toestanden geassocieerd met de uitgebreide activatie van text-decorationtrombine.

bij multiple emboli 

veneuze  => vnl. in long

arteriële=>  Kan overal (hangt af van waar ze vandaan komen en bloedstroomsnelheid naar weefsel)
                          vaak lagere extremieten en CZS

- kaliber van geoccludeerde vat

- collaterale opslag

- kwetsbaarheid van aangetast weefsel voor anoxie

90%  bij skeletbreuken -> vaak zonder klinische verschijnselen.
klein deel  -> symptomatische vet embolisme syndroom: pulmonaire insufficiëntie, neurologische symptomen, anemie, trompocytopenie en een verspreide petechiale uitslag (10% dodelijk).

vruchtwater komt terecht in de moederlijke circulatie via scheuren in de membranen van placenta/ uirinevene ruptuur.

- Wordt evroorzaakt door plotselinge drukveranderingen in de atmosfeer.

- Duikers, onderwater werkers groot risico

- Wanneer lucht met hoge druk ingeademt -> toegenomen gassen (nvl. stikstof)  lossen op in bloed en weefsel -> bij neerdalen zet N uit in de weefsels en bubbelt uit de oplossing het bloed in om gasembolie te vormen -> weefselischemie.

- Oplossing: persoon in een hogedrukkamer plaatsen zodat de gas weer in oplossing gaat

- caisson ziekte is chronische vorm van decompressei: aanhoudende gas-embolie in de beenderen -> multifocale ischemische necrose.

plasmine

Bij keloïd geen regressie

ateriele trombose of arteliele embolisme

1. Bij veneuze occlusies
2. In losmazig weefsel
3. In weefsels met duale circulatie
4. In voorheen overvolle weefsels
5. Wanneer bloedstroom weer herstelt is na infarct

1. text-decorationDe anatomie van de vasculaire toevoer
   (aan/afwezigheid van alternatieve bloedtoevoer; nier en milt eind-arteriele circulatie->infarct!)
2. text-decorationOntwikkelingssnelhied van occlusie (langzaam ontwikkelde occlusies veroorzaken niet zo gauw infarcten)
3. De intrinsieke text-decorationkwetsbaarheid van het aangedane weefsel voor ischemische schade
   (neuronen en myocardcellen kunnen niet lang zonder bloed, fibroblasten wel)
4. text-decorationDe hoeveelheid zuurstof in het bloed; hypoxie-> sneller infarct

- Karakteriserend voor systemische hypofusie van weefsels

- Het kan veroorzaakt zijn door verminderde hart-output of door afgenomen effectieve circulerende bloedvolume.

- Gevolgen: verzwakte weefsel perfusie (vochtoediening) en cellulaire hypoxie.

- Shock is meestal reversibel, maar aanhoudende kan-> irreversibele weefselschade->fataal

Het is het gevolg van systemische vasodilatie en toegenomen vasculauire permeabiliteit die getriggered is door een IgE gemedieerde hypersensiviteitreactie.

• niet-progressieve fase; reflex compensatiemechanismen zijn geactiveerd + vitale orgaan perfusie.
  in beginfase helpen neurohumorale mechanismen de hart out-put en bloeddruk te behouden (oa ADH, acivatie renine-angiotensine-aldesteron axis)
• progressieve fase; kenmerkend door weefselhypoperfusie + begin van erger wordende cirulaire en metabolische herschikkingen (acidosis).
• irreversibele fase; cellulaire en weefselschade is zo ernstig dat zelfs wanneer hemodynamische defecten worden hersteld, overleving niet mogelijk is.