Interne - Acute gnk - Surviving sepsis
31 belangrijke vragen over Interne - Acute gnk - Surviving sepsis
Wat is de streefurineproductie bij sepsis?
Wat is het voordeel van Ringerlactaat geven aan een septisch patiënt?
Wanneer wordt er bij een sepsis aan vasopressie gedaan? en wat is het middel?
als er 30 ml/kg in zit
Adrenaline
- Hogere cijfers + sneller leren
- Niets twee keer studeren
- 100% zeker alles onthouden
Voor mijn 1e tentamen haalde ik een 6. Toen ben ik gaan zoeken naar manieren om beter te leren en ben ik Study Smart tegen gekomen. Sindsdien heb ik een 9,0 - 8,0 - 7,6 - 8,0 - 8,0 gehaald. Ik raad het echt íédereen aan die het maar horen wil. Ik ben er zo blij mee!!
Met mijn oude methode was ik geslaagd voor maar 3 van de 8 vakken. Sinds ik mijn aantekeningen digitaal maak in study smart, ben ik voor alle vakken de éérste keer geslaagd. StudySmart neemt voor mij de stress van slagen of niet slagen weg.
Door StudySmart gaat het op zo veel vlakken beter met mij. Eerst had ik continu studiestress en ik had nergens tijd voor. Nu voel ik mij rustig en zelfverzekerd (door gebruik van het programma). Eerst haalde ik meestal een 7, nu vaak een 8 of zelfs een 9.
Hey Chris, ik wil je echt hartelijk danken voor het ontwikkelen van het platform. Ik haalde hiervoor altijd rond de 6/10 voor m'n tentamens, nu een 8,6, een 7,9 en een 7,6!!
Sinds ik Study Smart gebruik, is mijn gemiddelde 1 punt gestegen. Ik heb zelfs een statistisch vak met een 10/10 afgerond terwijl ik slecht ben in statistiek. Nu volg ik extra vakken omdat vorig jaar zo goed ging door Study Smart. Veel dank!
Sinds ik ben gaan leren met StudySmart ben ik geslaagd voor al mijn examens!!! Geen herexamens!! Eerst was ik al blij met een voldoende en nu haal ik alleen maar goede cijfers. Veel dank!
Ik heb alle vakken die ik met Study Smart heb geleerd gehaald. Met rechten ben ik van een 5 naar een 8 gegaan! Ik weet nu zeker dat ik al mijn vakken gewoon ga halen.
Ik dacht altijd dat ik goed studeerde. Mijn cijfers waren ook prima. Ik had mij nooit kunnen voorstellen dat ik zo veel beter en sneller zou studeren door het toepassen van deze vaardigheden.
Ik voel mij voor het eerst 100% zeker over de manier waarop ik leer. Ik heb nu het complete overzicht en de structuur die ik nodig had
Door Study Smart kreeg ik weer plezier in het studeren en haalde ik direct betere cijfers. Alles ging ineens beter. Ik raad Study Smart enorm aan aan scholieren en studenten.
Met dit plaform kan ik super snel en gestructueerd studeren. Ik ben nooit meer de weg kwijt in de stof of in mijn aantekeningen en maak veel sneller goede samenvattingen.
Eerst waren mijn aantekeningen een zooitje. Nu gebruik ik Study Smart en studeer ik super gestructureerd. Het helpt mij om tijd te besparen waardoor ik ook andere dingen kan doen die ik belangrijk vind.
Leerlingen die met het systeem hebben gewerkt hebben gewoon een beter resultaat behaald. Het systeem past alle leertrucjes zo toe, dat zowel de kinderen die goed scoren, maar ook zij die minder scoren, aan hun trekken komen.
Hey Chris, ik wil je enorm bedanken. Het vak waar ik vorig jaar nog net een 5,5 voor haalde, heb ik nu voor ditzelfde vak maar liefst een 9,7 gehaald! Mede dankzij jouw methode! Heel erg bedankt!
Het grootste effect is dat mijn kind veel enthousiaster is over school! Elke ouder wilt graag dat zijn kind het goed doet op school, en Study Smart draagt daar aan bij.
Dankzij StudySmart heb ik vorig jaar al mn examens gehaald en ook veel betere punten gehaald. Maar bovenal heb ik nu gewoon een heel goede studiemethode onder de knie, waarmee ik zeker weet dat ik de rest van mijn studie gewoon ga halen.
Wat zijn de criteria voor een septische shock?
2: vasopressie >65 mmHg
3: Lactaat > 2 mmol/L
Wat is de behandeling van septische shock?
2: Crystalloïden (Ringer lactaat of NAcL)
Man, 47 jaar
RvK SEH: koorts na bezoek Thailand (3d terug)
VG/
– Syndroom van Marfan
– ‘99 aortaklepprothese: kunstklep
Med/ acenocoumarol; statine, losartan
Anamnese:
– 3d koorts tot 40.1 C en koude rillingen
– Druk achter ogen
– 1 week geleden eenmalig diarree
Metingen:
– RR 125/50 mmHg, P 96/min, T 38.8 C, RF 22/min
– EMV max
Is er sprake van een sepsis?
A. Ja, want ernstige respons op infectie
B. Ja, want verdenking infectie + 3 SIRS criteria
C. Nee, want maar 1 qSOFA criterium
D. Misschien, afhankelijk of bloedkweek positief wordt
Sepsis is het oudste en 1 van de meest ongrijpbare syndromen:
- Hippocrates: “proces wat ervoor zorgt dat vlees rot, moerassen stinken en wonden pussen”
- Galen: noodzakelijk proces om wonden te laten genezen
- Semmelweis/Pasteur: Systemische infectie door “bloedvergiftiging”
- Antibiotica tijdperk: Host respons die sepsis veroorzaakt
Welke 4 factoren vallen onder de host response?
Welke 3 factoren bepalen de mate van infectie?
Host response:
– Genetische achtergrond
– Comorbiditeiten
– Immunosuppressie
– Medicatie
Infectie
– Virulentie
– Load
– Lokalisatie
Wat houden de qsofa criteria in?
- AH >=22/min
- veranderde mentale status
- systolische RR =<100mmHg
Wat voorspellen de sepsis-3 oftewel de huidige sepsis criteria beter?
Gaat het om prognose of diagnose?
Let op: prognose – geen diagnose.
De man van 47 in de casus van eerder gaat klinisch achteruit.
Koorts 40.4 C, P 120/min, RR 96/50 mmHg, RF 24/min, sat 97% O2-.
Verward; EMV13
qSOFA : ? punten
mentale status = verward dus veranderd
en de syst RR is beneden de 100mmHG
Dus aan alle 3 criteria van de qSOFA is voldaan!
- Sepsis kent een toenemende incidentie. Om hoeveel gevallen per jaar gaat het?
- hoeveel overleven het?
- Het kent ook een hoge mortaliteit waar AB ontwikkeling een hoge rol in speelt. Hoe groot is de daling van de mortaliteit na AB?
- hoeveel neonaten en kids sterven eraan onder de lftd van 5 jr oud?
- 27 miljoen p/jr
- 19 miljoen overlevers
- voor AB 80%, na AB 20-40% dus een daling van 50%-75%.
- 6 miljoen
Bij welke bevolkingsgroep is sepsis de meest voorkomende oorzaak tot overlijden?
A: vrij
B: RF 24/min, sat 97% O2-, VAG bdz, geen bijg
C: sinustachycardie 120/min, RR 96/50 mmHg,
D: EMV 13, PEARL, nekstijf- , lateralisatie -, gluc 6.8
E: T. 40.4C, heel mild exantheem rug?
C/ sepsis, focus? -> wat gaan we doen?
De behandeling bij A/B bij sepsis is zuurstof.
Waarom wil je dat?
Hoe dien je dat toe/verbeter je dat?
Is hyperoxie gevaarlijk?
Wat is het voordeel van invasieve beademing in dit kader?
Optimaliseren oxygenatie weefsels door verminderen ademarbeid.
Hyperoxie gevaarlijk? Onduidelijk.
Invasieve beademing: longprotectief!
Wat is de streefsat bij het optimaliseren van de weefsels?
Hoe zit dat bij COPD?
Bij ernstig COPD is dit 90-92% omdat je stapeling van CO2 wil voorkomen!
Sepsis – behandeling C: vocht resuscitatie!
Hoe, wat, hoeveel, hoe snel en waarom?
A. synthetische colloïden
B. HSA: humaan serum albumine
C. 0,9% NaCl
D. Ringer’s lactaat
E. een mix van (enkele van) bovenstaande
F. maakt niks uit
Hoeveel vul je in eerste instantie en hoe vul je verder?
Wat is je streef MAP?
Antwoord C en D.
Crystalloiden!
- NaCl 0.9%
- Ringer’s lactaat
- Minder hyperchloremische acidose
- Geen verschil op harde eindpunten
Hoeveel en hoe snel?
Start minimaal 30 ml/kg crystalloiden i.v. in 1e 3 uur: In praktijk: 2-3 L snel vullen!
Verder vullen:
- o.b.v. hemodynamische status, urineproductie (streef naar 0,5mL/kg/hr) en lactaat
- Streef MAP 65 mmHg
Wat wordt er minder vaak gezien bij vullen met Ringerlactaat dan met Nacl0,9%?
Wat is het gevaar van te veel vullen?
Hoe kun je dit in de gaten houden?
met echo in de gaten houden.
Waar zijn de betere uitkomsten van sepsis aan toegeschreven?
(o.a.) toegeschreven aan sepsis bundels:
– Eerdere/betere herkenning
– Gestructureerde opvang/behandeling
Hierdoor is er eerder behandeling mogelijk: Early goal directed therapy.
Waar staat EGDT voor en wat is het?
Is het beter dan standard care?
– 6 uur resuscitatie protocol
– Rivers Trial 2001: sterke verbetering mortaliteit tov standard care
Nieuwe evidence: EGDT NIET beter dan standard care
Casus: Met O2, vulling en paracetamol iv ABCDE stabiel.
Wat is je volgende stap en hoe snel?
Wat wil je weten?
Werkdiagnose:
- klachten/symptomen
- beloop
- exposure/risico's
Diagnostiek: focusondzk:
- kweken vooraf aan AB!
- sneltesten
- beeldvorming
Welke 5 stappen zet je als je gericht empirisch wil behandelen?
– Werkdiagnose!
– Focusonderzoek
– Lokale resistentie
– Oude kweken
– Risk/benefit: hoe ziek is patient?
Aan welke soort verwekkers moet je denken als je te maken hebt met een immuungecompromitteerde pt?
Wanneer moet je denken aan een ander focus?
Wat is belangrijk in het kader van AB exposure?
– Opportunistische verwekkers
– Nosocomiale verwekkers
– Barriere dysfunctie: ander focus
– Antibiotica exposure: selectie/resistentie bepalen
Casus
Symptomen:
– 3d hoge koorts, koude rillingen, malaise, druk achter ogen
– Eenmalig diarree 1,5w gelden, nu obstipatie
– LO: ABCDE; souffle kunstklep; mild exantheem rug?; lichtrode conjunctivae?
Exposure/bescherming:
– 3 wkn Thailand met echtgenote, noorden en zuiden
– muggenbeten +; geen dierenbeten
– in zoet en zout water gezwommen (stilstaand en stromend) met wonden aan benen
– alles gegeten en gedronken in lokale restaurants (niet van straat) incl ijs en ongeschild fruit
– geen onveilige seksuele contacten
– 2,5 week geleden van fiets gevallen in Bangkok in modderig watertje– geen malariaprofylaxe; adequate vaccinatie HAV en DTP; rijksvaccinaties +
Welk AO zet je nu als 1e in?
urine sediment
dikke druppel
2x bloedkweken
X-thorax
Casus
Op SEH wachten voor overplaatsing
1 uur na gift ceftriaxon:
– HD instabiel
– Temp 42,1 C
– Ernstig verward
Wat doe je nu?
Sepsis- behandeling: vasopressie
Wanneer?
A. als patiënt niet meer fluid responsive is
B. als de eerste liter erin zit
C. als er 30mL/kg in zit
D. direct bij de opvang
E. anders
F. weet ik / men niet
A. als patiënt niet meer fluid responsive is
C. als er 30mL/kg in zit
E. anders: binnen 6 uur na aanvang van sepsis
F. weet ik / men niet is geen goede evidence voor
Sepsis – behandeling: vasopressie
Waarom?
Wanneer?
Welke?
Sepsis – behandeling: vasopressie
Waarom?
- Verhoging cardiale pre- en afterload, cardiac output
- Verbetering weefselperfusie
Wanneer?
- Geen goede evidence
- Praktijk: meestal pas na 2-3L vulling
- Start < 6 uur mogelijk lagere mortaliteit
Welke?
- Noradrenaline: alleen via i.v. infuus!
- fenylefrine wanneer pt alleen perifeer infuus aangelegd heeft
Sepsis – behandeling: corticosteroiden?
Wanneer?
A. nooit, geen betere survival
B. als patiënt adequaat gevuld is en geen reactie op noradrenaline > 0,05ug/kg/min
C. als patiënt adequaat gevuld is en geen reactie op noradrenaline > 0,1ug/kg/min
D. als patiënt adequaat gevuld is en geen reactie op een tweede vasopressor naast noradrenaline
E. anders
F. weet ik / men niet
Er is veel conflicterend bewijs over het effect op de mortaliteit. Wordt in praktijk zelden gegeven.
Wanneer geef je wel corticosteroiden bij sepsis?
Indien niet HemoDynamisch stabiel: hydrocortison 200 mg iv per dag.
Als de pt HD stabiel is met vocht/vasopressie, is je volgende stap dan corticosteroiden?
Hoe zit dat met de ACTH en cortisol test?
ACTH test niet nuttig en de Random cortisol test is ook niet nuttig.
Take home messages - Vul de ontbrekende zaken in of kies het juiste antwoord!
Sepsis frequent en ernstig ziektebeeld: hoge .../...
Zeer homogeen / heterogeen: scala aan verwekkers/foci/gastheren
- Herkenning en ... lastig
- qSOFA: identificatie ... ...
Pathofysiologie: zeer complex
- ...-inflammatoire respons
- ...-inflammatoire respons
- MOF/DIS/immuunsupressie
--> Meer en meer kennis, maar nog meer vraagtekens
Therapie nog verre van tailor-made
- Anti-... middelen
- ondersteunende maatregelen
Vroege ... en geprotocolleerde ... zeer belangrijk!
Sepsis frequent en ernstig ziektebeeld: hoge mortaliteit/morbiditeit
Zeer heterogeen: scala aan verwekkers/foci/gastheren
- Herkenning en diagnose lastig
- qSOFA: identificatie slechte prognose
Pathofysiologie: zeer complex
- Pro-inflammatoire respons
- Anti-inflammatoire respons
- MOF/DIS/immuunsupressie
--> Meer en meer kennis, maar nog meer vraagtekens
Therapie nog verre van tailor-made
- Antimicrobiele middelen
- ondersteunende maatregelen
Vroege herkenning en geprotocolleerde opvang zeer belangrijk!
De vragen op deze pagina komen uit de samenvatting van het volgende studiemateriaal:
- Een unieke studie- en oefentool
- Nooit meer iets twee keer studeren
- Haal de cijfers waar je op hoopt
- 100% zeker alles onthouden
