Behandeling shock. 74 goede vragen, hier goed beantwoord

Noem 6 receptoren die in het bijzonder relevant zijn bij de behandeling van shock met catecholamines, evenals hun primaire functies

Alpha 1: verhoging SVR (constrictie meeste arteriën)

Alpha 2: verlaging SVR (dilatie meeste arteriën)

Beta 1: positief chronotroop en inotroop

Beta 2: verlaging SVR (dilatie specifieke arteriën, e.g. coronair en musculair). In mindere mate werkend op het hart.

DA1: dosis afhankelijk. Laag: lagere SVR, middel: inotropie en chronotropie omhoog en hoog: SVR omhoog

DA2: presynaptische inhibitie van DA afgifte

Noem drie types shock waarbij sympathicomimetica in het bijzonder nuttig kunnen zijn.

Neurogene shock: ter compensatie van een afgenomen vaattonus

Anafylactische shock: ter compensatie van de werking van histamine

Septische shock: ter compensatie van een afgenomen vaattonus

Bij een bepaald type shock zijn sympathicomimetica doorgaans niet nuttig. Welk soort shock is dat?

Hemorragische shock. Bij dit soort shock is de SCNS meestal maximaal actief, dus er circuleert als veel NA en A in het bloed. Extra sympathicomimetica hebben dan weinig effect.

Wat is de structurele basis van alle catecholaminen?

Een beta-fenyl-ethylamine is de backbone (simpelweg een benzeenring met een ethylamine). Een catechol wordt gevormd door -3 of -4 hydroxylatie op de benzeenring.

De farmacologische werking van catecholamines is aardig in kaart gebracht. Echter, dit biedt geen garantie op voorspelbare therapeutische uitkomsten. Noem hiervoor drie redenen.

- Overmatige catecholaminegebruik leidt tot downregulatie

- Verschillende patiënten kunnen verschillen in het aantal weefsel of orgaanreceptoren

- Er kunnen pathologische veranderingen zijn die leiden tot een afgenomen of veranderd effect van elk middel (e.g. door acidose of glucocorticoïddeficiëntie bij Addison's)

Wat is het effect van noradrenaline agonisering van alpha receptoren op de pancreas?

Afgenomen insuline release

Wat is een logischere eerste zet nadat je de oorzaak van bloeding hebt gestpt bij shock: fluid resuscitation of toediening van inotropica?

Eerst fluid resuscitation (orale rehydratietherapie, intraveneus, etc.), en dan als ondersteuning inotropica.

Een patiënt komt op de SEH met hoge koorts, duizeligheid, zwakke, snelle pols, bleek, klam. Je vermoedt septische shock en daarom ga je geen rehydratietherapie doen, maar inotropische therapie. Goed of niet goed gehandeld?

Niet goed gehandeld. Het is inderdaad zo dat er bij septische shock in absolute zin geen hypovolemie is. Echter, er zijn een aantal redenen om wel voor rehydratietherapie te gaan bij sepsis: het vaatcompartiment is vergroot, waardoor er wel een hypovolemie is en de vasculaire permeabiliteit is toegenomen, waardoor er extravasatie van vocht is. Hierdoor geef je bij septische shock ook rehydratietherapie.

Hoe kom het dat inotropische middelen ook interessant zijn bij septische shock?

Door de acidose binden protonen myosine-kruisbruggen in het myocard en onderdrukken de binding van calcium aan troponine C. Hierdoor wordt de myocardiale contractie verminderd.

Hoe verklaren we de lage bloeddruk bij sepsis?

Endotheelcellen worden actief en gaan NO afgeven, en ze worden permeabeler, waardoor er vloeistof uitlekt.

Een patiënt heeft een myocardinfarct (20% functieverlies), waardoor de mm. papillaris sinistra scheuren. Hierdoor is er een mitralisklepinsufficiëntie en een cardiogene mechanische/cardiomyopathische shock. Om de BP en CO te normaliseren, is het nu wijs om orale rehydratietherapie te geven?

Niet altijd, wees erop bedacht dat een fluid overload kan leiden tot een toegenomen hartarbeid, wat kan leiden tot hartfalen. Denk er dus aan om te monitoren met ECG en Doppler, om de cardiovasculaire conditie te monitoren.

Tijdens rehydratietherapie en inotropicagebruik is het belangrijk de ionstaat te monitoren. Welk ion is in het bijzonder relevant voor de functie van spieren?

Kalium. Bij gebruik van beta-agonisten is er een shift van kalium naar intracellulair. De hypokaliëmie kan leiden tot aritmieën.

Hoe dienen we geneesmiddelen toe bij een shock?

Via een centraal veneuze katheter, met het geneesmiddel verdund in 5% dextrose of 0,9% NaCl.

Noem twee klassen inotropica. Hoe werken de meeste inotropica?

Positieve inotropica (verhogen BP en CO) en negatieve inotropica (verlagen BP en CO). De meeste inotropica werken door de calciumconcentratie in het myocard te veranderen.

Wat gebeurt er met de CO als je noradrenaline toedient?

Die gaat omlaag. Noradrenaline werkt vooral op de vasculaire alpha-1 receptor en in mindere mate op de myocardiale beta-1 receptor, waardoor de MAP (en dus afterload) toeneemt in een mate die niet myocardiaal gecompenseerd kan worden.

Op welke receptoren werkt adrenaline vooral? Wat is zijn effect?

Beta 1, beta 2, alpha. Omhoog: Contractiliteit hart, HR, SVR

We onderscheiden twee geneesmiddelen: adrenaline en dobutamine. Beiden kunnen we gebruiken bij shock enbeiden verhogen myocardiale contractiliteit en slagfrequentie. Echter, een van deze middelen verhoogt de SVR, terwijl de andere die verlaagt. Hoe verklaren we dat?

Adrenaline werkt naast de beta-1 en beta-2 receptor in op de alpha receptor, waardoor de SVR omhoog gaat.

Dobutamine werkt niet op de alpha receptor, maar alleen op beta-1 (++) en beta-2 (+). Door de uitgesproken Beta-1 stimulatie (vooral vasculair) is er vasodilatie. Hierdoor gaat de SVR omlaag bij dobutaminegebruik.

Waarom doe je aan invasieve BP monitoring en ECG monitoring bij een noradrenaline-infusie? En waarom doe je aan plasmaglucose controle?

Noradrenaline verhoogt de afterload en kan leiden tot hypertensie, bradycardie an aritmie. Monitor de BP en ECG om z.s.m. te stoppen met de infusie als het mis gaat.

Noradrenaline onderdrukt tevens de pancreatische insulineafgifte, waardoor hyperglycemie, geassocieerd met mortaliteit, kan ontstaan. Een niet al te strenge glycemische controle (glucose < 10 mM houden) is geassocieerd met betere therapie-uitkomst.

Wat is het farmacologische verschil tussen laag gedoseerde adrenaline en hoog gedoseerde adrenaline?

Indien de dosis laag is, is er louter een beta-1, beta-2 effect. Bij hogere doseringen ook een alpha effect.

Stel, we doseren adrenaline hoog. Beta-1, beta-2 en alpha stimulatie ontstaat nu. Alpha-receptoren zorgen voor vasoconstrictie. Waarom leidt dit niet tot myocardinfarcten?

Dat heeft te maken met de topografische indeling van receptoren op bloedvaten. Niet elk bloedvat is hetzelfde qua receptoren.

Beta-2 receptoren zijn te vinden op de bloedvaten die lopen naar het myocard en skeletspieren. Deze hebben natuurlijk een dilaterende werking. Alpha receptoren zitten op bloedvaten die lopen naar de darmen en de huid, hier neemt de perfusie af als er adrenaline circuleert.

Noem drie toepassingen van adrenaline. Waarom gebruiken we liever noradrenaline bij septische shock?

Adrenaline is bruikbaar bij anafylactische shock, hartstilstand CPR (want verhoogde coronaire perfusie) en ernstige astma exacerbaties.

Bij septische shock willen we vooral een vasoconstrictief effect induceren, dit middels NA (alpha).

Bij wat voor probleem gebruik je eerder dobutamine: een primair CO probleem (cardiogene shock) of een primair MAP probleem (septische shock)?

Een primair CO probleem: dobutamine werkt in op beta1 (++) en beta 2 (+), waardoor er een hogere CO is en verhoogde perfusie naar vitale organen.

Dopexamine heeft beta-2 agonistische effecten (vasodilatie) en beta-1 effecten (hogere CO). Echter, bij hogere doseringen is dopexamine niet geschikt bij een cardiogene shock. Waarom?

Omdat dan de CO zodanig verhoogd wordt dat de hartarbeid leidt tot verdere ischemie

Het effect van dopamine is sterk dosis afhankelijk. Wat is het effect bij lage doses (< 5 mcg/kg/min.), milde doses (5-10 mcg/kg/min.) en hoge doses (> 10 mcg/kg/min.)?

Dopamine werkt in op de alpha, beta en DA1 receptoren.

Lage dosis: DA stimulatie -> mesenterische, renale en coronaire vasodilatie

Milde doses: beta-1 stimulatie -> toegenomen inotropie en chronotropie en daardoor hogere MAP

Hoge doses: alpha effecten -> toegenomen SVR en daardoor MAP

Zowel noradrenaline als hoge doses dopamine verhogen de MAP bij sepsis. Waar kies je voor?

Noradrenaline, omdat dopamine is geassocieerd met hogere mortaliteit

Enoximon heeft een positief inotroop, maar geen positief chronotroop effect. Hoe kan dat?

Enoximon zorgt louter voor altijd toegenomen hoeveelheid calcium in myocardiale cellen, waardoor de contractiliteit toeneemt, zonder dat de HR toeneemt (een positief chronotroop effect zien we bij effecten op pacemaker cellen waar L-type calciumkanalen tijdens een AP opengaan voor een snellere depolarisatie). Deze contractitiliteit is te danken aan toegenomen niveaus van cAMP, welke calciumopname versterken.

Enoxikmon werkt overigens ook positief op cGMP, waardoor vasculaire spieren relaxeren (cGMP gemedieerde afgenomen calciuminflux).

We kunnen alpha2 receptoren op drie plaatsen aantreffen: synaptisch, perifeer en medullair. Wat is op elke plaats de functie?

Presynaptisch: auto-inhibitie van noradrenaline release

Perifeer: toename vaattonus en stroomweerstand

Medullair: afgenomen sympathische stimulatie

Noem twee indicaties voor norepinefrine. Waarom kun je bij anafylactische shock beter epinefrine gebruiken?

Indicaties: Septische shock, normovolemische hypotensie en als aanvulling bij andere inotropica. Niet bij anafylactische shock, want daar is altijd een verlaagde cardiac output. Je wil daar een middel dat ook goed werkt op het hart.

Epinefrine werkt sterk op zowel alpha als beta receptoren (maar vooral beta) . Hierdoor is er zowel een cardiaal als een vasculair effect. Dit is voordelig bij sepsis (met name hypodynamische) en anafylaxis.

Isoprenaline zorgt voor geen enkele vasoconstrictie. Hoe kan dat? En hoe kan de bloeddruk dan toch omhoog gaan bij isoprenalinegebruik? Gaat het hier dan vooral om de systolische of de diastolische druk?

Omdat isoprenaline alleen op beta-1 en beta-2 receptoren werkt en niet op alpha receptoren. De bloeddruk kan toch omhoog gaan, dankzij een verhoogd HMV. De diastolische druk gaat echter omlaag door de perifere vasodilatatie. Dit maakt het onaantrekkelijk bij veel typen shock.

Isoprenaline verhoogt de CO via beta-1 en beta-2 effecten en daardoor gaat soms de SBP omhoog. Echter, het verlaagt de diastolische druk doordat het een beta-2 effect heeft. Dit maakt isoprenaline onaantrekkelijk bij vele typen shock. Bij welk type shock is isoprenaline wel goed bruikbaar?

Cardiogene shock, bradyaritmisch, of totale AV block.

Je dient dopamine toe. Hierdoor stijgen de norepinefrinespiegels. Hoe kan dat?

Dopamine wordt door dopamine beta-mono-oxygenase (DBH) omgezet in noradrenaline.

Bij renale hypoperfusie, doseer je dopamine dan laag, middel of hoog?

Lage doseringen dopamine verbeteren de renale perfusie en functie

Stel, je wil beta adrenerge effecten door dopamine. Doseer je dan hoog of laag? Welke receptoren worden bij middelhoge doseringen en hoge doseringen vooral actief?

Dan doseer je hoger, middelhoog is overheersing beta en bij de hoogste doseringen domineren alpha receptoren

Dobutamine werkt op alpha-1, beta-1 en beta-2 receptoren. Wat is de indicatie van dobutamine?

Vooral bij rechterhartfalen, bijv. pylmonale hypertensie, hypoxemische respiratorie insufficiëntie en longembolie. Dobutamine verlaagt dan ook de Wiggedruk.

Wat is meestal de beste vloeistoftherapie bij hypovolemische shock door een bloedende maagzweer, door een gastro-intestinale obstructie en door dehydratie bij een marathon?

Hemorragisch: vol bloed
Niet-hemorragisch door plasmaverlies: plasma
Niet-hemorragisch door vochtverlies: elektrolytenoplossing

Patiënt heeft hypovolemie door bloeding. Je hebt geen volbloed bij de hand en vervangt het verloren volume dus door plasma. De hematocriet van de patiënt is nu 30%. In hoeverre is dit problematisch?

Dit is niet per se problematisch, omdat een gezond lichaam om kan gaan met een hematocriet die minimaal de helft van normaal is.

Je wilt een patiënt met gastrointestinale obstructie met hypovolemie plasma toedienen, maar hebt dit niet bij de hand. Je hebt wel toegang tot een goed uitgeruste ziekenhuisapotheek. Wat vraag je aan de apotheker?

0,9% NaCl oplossing met dextran als colloïd om het vocht intravasculair te houden

Noem drie redenen waarom glucocorticoïdtoediening nuttig kan zijn bij ernstige shock

- Empirisch is aangetoond dat glucocorticoïden de werking van het hart in de late stadia van shock verbeteren

- Glucocorticoïden stabiliseren lysosomen in weefselcellen, waardoor lysosomale enzymen niet vrijkomen in het cytoplasma. Zo blijven die cellen gezond.

- Glucocorticoïden helpen in het metabolisme van glucose (het circulerende NA remt de insulineafgifte door alpha-receptorstimulatie op de pancreas). NB dit laatste staat in Guyton, maar is raar, want cortisol leidt juist tot afgenomen glucose utilisatie door cellen.

Waarom is zuurstoftherapie vaak niet effectief bij shock?

Vaak is het probleem niet dat er onvoldoende oxygenatie is, maar onvoldoende perfusie

Stel, je ziet een patiënt met shock, maar hebt niks bij de hand. Wat is het eerste dat je doet?

Hoofd lager plaatsen dan de benen om de cerebrale perfusie te bevorderen

Wat is acute/adult respiratory distress syndrome (ARDS)?

Dit is een wijdverspreide ontsteking van de longalveoli, veroorzaakt door onder meer trauma, longinfectie, SIRS of, in de meeste gevallen, sepsis.

Noem 5 pathologische veranderingen bij ARDS, met betrekking tot: ontsteking, endotheel, surfactant, vloeistof en bindweefsel

- Ontstekingsmediatoren worden afgegeven
- Het vasculaire endotheel van de luchtweg wordt afgebroken
- Er is verlies van surfactant, waardoor de alveolaire oppervlaktespanning toeneemt
- Er accumuleert vloeistof in de longen
- Er is fibrose van de longen

Hoe herken je ARDS?

ARDS ontstaat binnen 24-48 uur na de oorspronkelijke beschadiging (e.g. sepsis), begint met kortademigheid en oppervlakkige tachypnoe. Normaal ademgeruis of piepen. Door de lage O2 sat mogelijk cyanose of cutis marmaris, verwardheid en slaperigheid.

Hoe behandel je ARDS?

Zuurstoftoediening i.c.m. behandeling voor de onderliggende aandoening. De luchtdruk moet geen emfyseem veroorzaken of pneumothorax. Soms zijn diuretica nodig om vocht uit de longen te verwijderen.

Hoeveel procent van de patiënten met ARDS overleeft zonder adequate behandeling en met?

50% zonder, 90% met

Wat is acute tubulusnecrose en wat is de pathofysiologie ervan?

ATN is de meest voorkomende oorzaak van intrarenale nierinsufficiëntie. Het is vaak reversibel. Het kan ontstaan door ischemie. Ischemie leidt tot afgenomen GFR, vorming van cilinders die de tubuluslumen opstoppen, afgenomen epitheelpompwerking en celdood door apoptose en necrose. Er is ATP depletie en vorming van vrije radicalen.

Wat is diffuse intravasculaire stolling in het kader van septische shock?

Dit is een systemiche activatie van coagulatie, welke leidt tot generatie en depositie van fibrine, leidend tot microvasculaire trombi in meerdere organen, wat weer leidt tot multiple organ dysfunction syndrome. De coagulatie is verhoogd doordat er acidotische condities zijn (lactaatproductie en celschade) en stase van bloed doordat de perfusiedruk laag is.

Meestal zie je tachycardie bij shock, maar soms is er een sterke vagale stimulatie in het spel, waardoor er bradycardie is. Welk middel geef je dan?

Atropine, een M3 antagonist

Geef je bij cardiogene shock wel of geen noradrenaline?

Alleen in noodgevallen (laatste redmiddel), en niet voor lange tijd

Wanneer geef je antihistaminica bij shock?

Als er allergie/sepsis in het spel is

Hoe diagnosticeer je diffuse intravasale stolling?

Verhoogd D-dimeer (afbraakproduct fibrine bij fibrinolyse) en trombocytopenie

Hoeveel mensen overlijden aan septische shock?

50% overlijdt binnen het ziekenhuis, en binnen 6 maanden na de opname is er nog meer sterfte

Wanneer verwacht je een verhoogde en wanneer een verlaagde Hb bij shock?

Verlaagd, indien er hypovolemie, e.g. door hemorragie, met intravasatie van itnterstitiëel vocht, dat het bloed verdunt

Waarom kies je in het algemeen niet voor noradrenaline bij hypovolemische shock?

Omdat het primaire probleem hiermee niet wordt opgelost en omdat de weefselperfusie nog meer af zal nemen

Waar zijn alpha-1, beta-1, beta-2 en DA1 receptoren te vinden?

Alpha 1: vasculaire wand voor vasoconstrictie.
Beta-1: meest voorkomend in het hart, weinig vasoconstrictie
Beta-2: beetje in hart, vooral in bloedvaten vasodilatie
DA1: renaal, mesenterisch, coronair en cerebrale vaatbedden, vasodilatie

Hoe komt het dat bij noradrenalinegebruik de CO normaal of licht verlaagd is, ondanks de stimulatie van beta-1?

Omdat de alpha stimulatie de bloeddruk verhoogt en er dus een reflexmatige afname in hartfrequentie is

Wat is belangrijker om eerst te doen bij shock: het intravasculaire volume repareren of inotropica toedienen?

Eerst intravasculaire volume repareren. De inotropica zullen niet of maar deels effectief zijn als er hypovolemie is.

Welk geneesmiddel kies je bij hartfalen zonder significante hypotensie?

Dobutamine: een beta-1 en beta-2 stimulator, voor een hogere CO (beta-1) en lagere afterload (beta-2)

Wat is in het algemeen het beste geneesmiddel bij septische shock? Welke effecten verwacht je?

Noradrenaline. Deze heeft alpha-1 en beta-1 effecten. Door de beta-1 werking is er een inotroop en chronotroop effect op het hart. Echter, die wordt gecompenseerd door een alpha-1 gemedieerde vasoconstrictie die de afterload verhoogt en leidt tot reflexmatige bradycardie. Bij septische shock geeft noradrenaline dus een verhoogde SVR, maar een normale of licht verlaagde hartfequentie.

Als tweedelijnsmiddel kun je gaan voor adrenaline (beta-1, beta-2 en matig alpha-1)

Voor welk middel kies je bij anaphylactische shock?

Adrenaline, ter stabilisatie van mestcellen en voor een beta-1 gemedieerde toename in CO. Bij lage doseringen is er een beta-2 gemedieerde vasodilatie, maar bij hoge doseringen neemt de SVR toe, omdat dan het alpha-adrenerge effect domineert.

Hoe hoog doseer je dopamine voor een verhoging van de SVR?

Bij 5-10 mcg/kg/min. zien we beta-1 adrenerge stimulatie en verhoging van de CO. Er is ook lichte alpha-receptor activatie die de SVR verhoogt. De som van deze effecten leidt tot een hogere SVR.

Bij lage doses veroorzaakt dopamine vooral effecten op DA-1 receptoren (renaal, mesenterisch, cerebraal, coronair), en minder op alpha-receptoren, waardoor er selectieve vasodilatie is en een lagere SVR.

In welke vorm van shock gebruik je het liefst dobutamine?

Ernstig, medisch refractoir hartfalen en cardiogene shock ,gezien de werking op beta-1 (hart) en beta-2 (vasodilatie). Het netto effect is toegenomen CO en afgenomen SVR, met of zonder kleine afname in MAP.

Wat zijn de effecten van PDE remmers, zoals enoximone? In welke vormen van shock zijn ze bruikbaar en in welke vormen niet?

Inotroop en vasodilatoir. De effecten lijken dan ook op dobutamine. Je gebruikt enoximon bij hartfalenpatiënten, maar niet bij hypotensieve patiënten (vasodilatoir effect)>

Anti-inflammatoire strategieën toegepast tegen sepsis zijn ineffectief gebleken in de trials van de afgelopen 20 jaar. Hoe kunnen we dit verklaren?

Sepsis heeft niet alleen een anti-inflammatoir pathofysiologisch component, maar ook een mmuunsuppressief component.

Hoe definiëren we sepsis?

Een aangetoonde infectie/vermoeden op een infectie + de systemische respons erop (SIRS)

Welke criteria gelden er voor het vaststellen van SIRS?

Ten minste 2 van de volgende moet aanwezig zijn:

Lichaamstemperatuur > 38 of < 36 oC
HF > 90/min
AF > 20 AH/min.
pCO2 art < 4,3 kPa of noodzaak tot mechanische ventilatie
Leukocytose of leukocytopenie of 10% staafkernige granulocyten

Wat is het definitieverschil tussen sepsis en ernstige sepsis?

Ernstige sepsis wordt gedefinieerd als sepsis plus sepsisgeïnduceerd orgaanfalen

4,6% van de sepsis wordt veroorzaakt door schimmels. In hoeverre is dit rede tot onrust?

Dit is verontrustend, omdat sepsis door schimmels een bijzonder slechte prognose heeft

Gramnegatieve bacteriën en gramnegatieve bacteriën hebben beiden PAMPs en ook overlap in het soort PAMPs dat ze hebben. Welke PAMP is uniek voor gramnegatieve en welke voor grampositieve?

Gramnegatief: LPS
Grampositief: Lipoteichoïnezuur

Via het zogenaamde quorum sensing apparaat werken bacteriën synergetisch met andere bacteriën om de overleving te verbeteren. Hoe?

Bacteriën communiceren onderling om een biofilm te maken. Dit is een bacteriële slijmlaag die zich vast kan hechten op de mucosa of op vreemde oppervlakten (e.g. katheters) en resistent is tegen het immunsysteem en tegen antiobiotica.

Een inflammasoom is een combinatie van NLRs. Welke cytokines geeft het af bij stimulatie door PAMPs of DAMPs?

IL-1beta en IL-18, pro-inflammatoire cytokines die een belangrijke rol spelen bij de pathogenese van sepsis

Een bacteriële infectie wordt bestreden door ons immuunsysteem. Waarom zorgt dit soms toch voor sepsis of SIRS?

Omdat het immuunsysteem door kan slaan in zijn beschermingsmechanismen, o.a. d.m.v. IL-1beta pro-inflammatoire werking die leidt tot systemische inflammatie, weefselschade en intravasculaire coagulatie

Sepsis leidt tot een procagulante staat. Tissue factor (weefseltromboplastine/factor VII) staat hierin centraal. Aan de ene kant is er meer tissue factor bij sepsis en aan de andere kant wordt tissue factor minder onderdrukt. Hoe kan dit?

Bij sepsis zit TF op mononucleaire cellen die actief zijn (naast de fysiologische locatie op endotheelcellen). Ernstige sepsis onderdrukt daarnaast de activiteit van TFPI, antitrombine en APC.

Een patiënt is opgenomen voor septische shock, maar hij behoort tot de 60-75% die het overleeft. Echter, 3 maanden later overlijdt deze aan een luchtweginfectie. Hoe kunnen we dit verklaren?

Na de pro-inflammatoire fase van sepsis is er lange tijd een immuunsuppressie, doordat er immuunsuppressieve cytokines afgegeven worden, zoals IL-10 en TGF-beta. Deze remmen de TLR-cascade en vermidneren het vermogen van leukocyten om proinflammatoire cytokines vrij te maken. Overlevers van sepsis zijn dus immuun gecomprommiteerd.

Behandeling shock

74 belangrijke vragen over Behandeling shock