Bevalling en perinatale zorg. 171 goede vragen, hier goed beantwoord

Q: Het is belangrijk om het baringskanaal (benige baringskanaal, kleine bekken en daarbinnen weke baringskanaal) goed ruimtelijk te karakteriseren. Door het benige baringskanaal loopt het speciale bekkenas. De bekkenas loopt door het middelpunt van een zestal bekkenvlakken. Geef aan welke dat zijn.

- Conjugata vera: vlak tussen promontorium en symfysebovenvoorrand - Grootste wijdte van bekken - Engte van bekken (diameter transversa): afstand tussen middenachterrand symfyse en S3 - Diameter transversa: verbindt beide spina ischiadicae - Conjugata recta/diameter agittalis: uitgang kleine bekken - Lijn tussen tubera ischii

Q: We zien in het plaatje de 4 vlakken van Hodge. Hoe zou je deze vlakken anatomisch definiëren?

Hodge 1: vlak door bekkeningang --> alle andere Hodge lijnen zijn hier parallel aan Hodge 2: vlak door onderrand symfyse Hodge 3: vlak door spina ischiadica Hodge 4: vlak door sacrococcygeaal gewricht

Q: De positie van de foetus kan in houding (flexie, deflexie) en stand worden aangegeven. Wat betekent het als het aanwijspunt: - Aav is? - Aalv? - Aaldw? - Aara?

Het aanwijspunt is het achterhoofd. - Aav : achterhoofdsligging (A), i.e. achterhoofd tegen symfyse, met achterhoofd naar voren toe (symfyse) - Aalv : achterhoofdsligging (A), met achterhoofd naar linksvoren toe - Aaldw: achterhoofdsligging (A), met achterhoofd naar linksdwars toe - Aara: achterhoofdsligging (A), met achterhoofd naar achter toe

Geef aan welke vijf schedelbeenderen de foetus heeft. Hoe zijn die van elkaar gescheiden?

Os frontale (2x), os pariëtale (2x), os occipitale (1x)

Gescheiden door: grote fontanel, kleine fontanel, sutura coronaria, sutura sagittalis

Tijdens passage door het baringskanaal kan moulage optreden. Wat houdt dit in?

Moulage is het over elkaar heen schuiven van schedelbeenderen, ter aanpassing aan het geboortekanaal.

Je doet inwendig onderzoek bij een hoogzwangere vrouw. Je voelt een goed afgrensbare bolling. Dorsaal in het baringskanaal voel je een kleine driehoekige opening, ventraal voel je een grotere ruitvormige bolling. Daar tussen voel je een naad. Ligt het gezichtje van de foetus naar ventraal of dorsaal in het baringskanaal gericht?

Naar ventraal

Het is belangrijk om het baringskanaal (benige baringskanaal, kleine bekken en daarbinnen weke baringskanaal) goed ruimtelijk te karakteriseren.

Door het benige baringskanaal loopt het speciale bekkenas. De bekkenas loopt door het middelpunt van een zestal bekkenvlakken. Geef aan welke dat zijn.

- Conjugata vera: vlak tussen promontorium en symfysebovenvoorrand
- Grootste wijdte van bekken
- Engte van bekken (diameter transversa): afstand tussen middenachterrand symfyse en S3
- Diameter transversa: verbindt beide spina ischiadicae
- Conjugata recta/diameter agittalis: uitgang kleine bekken
- Lijn tussen tubera ischii

We onderscheiden 4 vlakken van Hodge: 1, 2, 3 (zero 0) en 4.

Wat betekent het als Pietje, in kruinligging, Hodge 3 - 1 is?

Dat betekent dat de bovenkant van zijn schedel 1 cm boven (richting bekkeningang) het derde vlak van Hodge ligt

We zien in het plaatje de 4 vlakken van Hodge. Hoe zou je deze vlakken anatomisch definiëren?

Hodge 1: vlak door bekkeningang --> alle andere Hodge lijnen zijn hier parallel aan
Hodge 2: vlak door onderrand symfyse
Hodge 3: vlak door spina ischiadica
Hodge 4: vlak door sacrococcygeaal gewricht

We zien het weke baringskanaal in het roze aangegeven. Tijdens de uitdrijvingsfase (foetus eruit persen) wordt dit kanaal breder. Noem een belangrijke oorzaak hiervoor.

De bekkenbodemspieren wijken uiteen, waardoor het baringskanaal zich verlengt.

Wat is de meest natuurlijk ligging voor een foetus in de buik?

In achterhoofdsligging (hoofd naar beneden en achterhoofd richting buik), met hoofd in flexiestand.

Een foetus ligt longitudinaal en er is een achterhoofdsligging (flexieligging hoofd). Wat is de excentrische pool nu?

De excentrische pool is het achterhoofd (occiput), i.e. in dit geval het diepst ingedaalde deel van het hoofd, dat buiten de bekkenas ligt.

De positie van de foetus kan in houding (flexie, deflexie) en stand worden aangegeven. Wat betekent het als het aanwijspunt:
- Aav is?
- Aalv?
- Aaldw?
- Aara?

Het aanwijspunt is het achterhoofd.

- Aav: achterhoofdsligging (A), i.e. achterhoofd tegen symfyse, met achterhoofd naar voren toe (symfyse)
- Aalv: achterhoofdsligging (A), met achterhoofd naar linksvoren toe
- Aaldw: achterhoofdsligging (A), met achterhoofd naar linksdwars toe
- Aara: achterhoofdsligging (A), met achterhoofd naar achter toe

Wat gebeurt er als een foetus in achterhoofdsligging draait om de frontale as met het hoofd?

In het algemeen zal het hoofd flecteren, waardoor de kleinste diameter van het hoofd het bekken kan passeren.

Wat gebeurt er als een foetus in achterhoofdsligging draait om de sagittale as met het hoofd?

Het hoofd past zich aan op de vormt van het bekken, waardoor de indaling makkelijker wordt (zie synclitismen)

Nadat een foetus in achterhoofdsligging draait om de sagittale as, vindt achtereenvolgens het volgende plaats:
- Asynclitismus posterior
- Synclitismus
- Asynclitismus anterior

Wat houdt dit in?

- Asynclitismus posterior: het achterste wandbeen (os parieto-occipitale) is het meest ingedaald en de pijlnaad (sutura sagittalis) ligt anterieur van de bekkenas.
- Synclitismus: de pijlnaad (sutura sagittalis) staat in het bekkenas
- Asynclitismus anterior: het voorste wandbeen (os frontale) is het diepst ingedaald, de pijlnaad staat posterieur van de bekkenas

De gemiddelde bevalling: eerst zal het hoofd van de foetus in de zwangerschap om de frontale as (kleinste deel hoofd kan nu eerst passeren dankzij flexie hoofd) en sagittale as (aanpassing aan vorm van bekken) draaien.

Daarna draait bij de indaling het hoofd om de verticale/lengte-as. We onderscheiden twee soorten verticale draaiingen. Welke zijn dat? Wat gebeurt er met het hoofd?

- Inwendige spildraai: draaiing hoofd om verticale as, waarbij de excentrische pool van het hoofd tijdens de indaling van het hoofd naar ventraal moeder draait
- Uitwendige spildraai: draaiing van het hoofd terug naar links of naar rechts naar de rugzijde van het kind

Welk percentage van de bevallingen is Aav? En hoe ligt de rug van het kind meestal tijdens de á terme periode?

90% van de bevallingen is in achterhoofdsligging met het achterhoofd voor (Aav). De rug ligt meestal linksvoor (dus richting het tuberculum pubicum).

Hoe zou je de bekkeningang geometrisch beschrijven? En hoe beïnvloedt deze vorm de positionering van het hoofd tijdens de indaling? Op welke manier draait het hoofd langs het promontorium? En op welke Hodge staat het hoofd in asynclitismus posterior?

De bekkeningang heeft een dwars-ovale vorm, waardoor het hoofd in een schuine stand indaalt met het achterhoofd links voor (Aalv) of in een dwarse stand links (Aaldw).

Het hoofd draait om de sagittale as langs het promontorium bij de indaling en staat op Hodge 1 in asynclitismus posterior.

Hodge 1 wordt bereikt zoals weergegeven in de figuur. Hier zitten we in asynclitismus posterior en Aalv of Aaldw.

Bij verdere indaling treedt er meer flexie op (draaiing om de frontale as). Hoe beïnvloedt dit de proximiteit tussen de kleine fontanel en de bekkenas? En op welk Hodge punt bereikt het hoofd synclitismus?

Dankzij de flexie bij indaling na Hodge 1 ligt de kleine fontanel dichter bij de bekkenas. Het hoofd kantelt verder over het promontorium (over sagittale as) en bereikt tussen Hodge 2 en Hodge 3 synclitismus.

Is een foetus op Hodge 3 ingedaald, dan zijn er al een aantal belangrijke anatomische structuren gepasseerd. Welke zijn dat? En hoe staat de foetus: asynclitismus anterior, synclitismus of asynclitismus posterior?

De foetus is, als die Hodge 3 heeft bereikt, al langs de bekkeningang gepasseerd met het grootste diameter van zijn hoofd (DBP). Het hoofd is helemaal om het promontorium heen gedraaid en staat nu in asynclitismus anterior (pijlnaad/sutura sagittalis achter bekkenas).

Hoe zou je de bekkenuitgang geometrisch kunnen onderscheiden van de bekkeningang?

De bekkeningang is dwars-ovaal, terwijl de bekkeningang juist een voorachterwaarts grotere diameter heeft dan dwars.

Na indaling tot Hodge 3 ligt het hoofd in asynclitismus anterior. Welke hoofdbeweging moet nu plaatsvinden om de bekkenuitgang te kunnen passeren? Hoe staat het hoofd meestal als de inwendige spildraai voltooid is op Hodge 4?

Inwendige spildraai (om verticale as, excentrische pool naar boven), zodat het hoofd makkelijker langs de sagittaal-ovale bekkenuitgang kan passeren.

Het hoofd staat op Hodge 4 in Aav.

We vatten de foetale bewegingen tijdens de bevalling samen:
1. Aav, flexieligging hoofd, excentrische pool is occiput, rug licht linksvoor (tuberculum pubicum)
2. Hoofd draait om frontale as (kleinste deel hoofd passeert nu eerst dankzij flexie) en sagittale as (aanpassing aan vorm bekken) – asynclitismus posterior
3. Aalv - Hodge 1 – flexie hoofd - asynclitismus posterior
4. Sagittale kanteling hoofd over promontorium
5. Hodge 2 – Hodge 3 - Synclitismus
6. Asynclitismus anterior
7. Inwendige spildraai (om verticale as, excentrische pool naar boven)
8. Hodge 4

Hoe staat het hoofd in het algemeen in Hodge 4?

Aav

Wat verstaan we onder het insnijden van het hoofd tijdens de bevalling? Wat gebeurt er daar met de flexiestand van het hoofd?

Insnijden is het proces waarbij het hoofd zichtbaar wordt in de vulva, maar steeds weer terugveert tussen de weeën. De flexie neemt af door de naar voren gerichte bocht van het baringskanaal.

Hoe komt het dat na het insnijden van het hoofd plotseling het hoofd niet meer steeds terugveert uit de vulva?

De nekgroeve ligt dan onder de symfyse, het hoofd staat.

De baby lag in Hodge 4, ging toen insnijden, toen stond die. Wat gebeurt er nu?

Nu zal het hoofd gaan doorsnijden, wat betekent dat de grootste diameter van het hoofd langs de vulva passeert.

De baby lag in Hodge 4, ging toen insnijden, toen stond die, toen ging die doorsnijden. Nu kunnen we de bevalling begeleiden middels de hands on of hands off methode.

Wat houdt de hands on methode in en waarom zou je die uitvoeren?

Een hand op het perineum, andere hand op hoofd van baby. Dit ter ondersteuning van het perineum en preventie van sfincterletsels.

Overigens, bij de hands off-methode plaats je geen hand op het hoofd of op het perineum

Welke manoeuvre voert de baby uit als het hoofd geboren is ?

Een uitwendige spildraai (hoofd draait om verticale as naar rug rechts of links).

In welke positie passeert de schoudergordel de bekkeningang en de bekkenuitgang?

Net als het hoofd:
- Bekkingang in dwarse richting
- Bekkenuitgang in voorachterwaartserichting

Babytje komt met schoudergordel in voorachterwaartse positie uit de bekkenuitgang.

Hoe pakken we nu zijn hoofdje vast en hoe bewegen we dit? En op welke complicatie letten we?

We pakken het hoofd biparietaal vast en bewegen hem richting symfyse.

We kijken goed of het perineum nu niet ruptureert.

Baby is goed op weg en de schouders zijn geboren. Hoe pakken we nu baby vast en hoe trekken we baby?

Je haakt de oksels met de pinken aan en voert tractie uit in de richting van het baringskanaal. Zo worden de romp, stuit en de extremiteiten geboren.

Een vrouw heeft om de 30 minuten pijnlijke myometriale contracties. Haar portio is bijna helemaal verstreken en haar vliezen zijn spontaan gebroken. Is de baring begonnen?

Nee, volgens Reuwer et al is de baring begonnen (zwangere is in partu) wanneer zij:
- Ten minste om de 10 minuten pijnlijke contracties heeft
- EN een volledig verstreken portio heeft
- En/OF spontaan gebroken vliezen heeft

Deze vrouw heeft contracties om de 30 minuten. Ze heeft wel spontaan gebroken vliezen.

Een zwangere belt omdat zij gelooft dat ze in partu is. In hoeverre is dit een betrouwbare inschatting? En wat vraag je aan haar?

Meestal klopt het wel als de zwangere het zo inschat, maar in een klein deel van de gevallen gaat het om false labour (te vroege start).

Vraag haar:
- Tijdstip waarop weeën begonnen zijn
- Frequentie en duur van de weeën
- Eventueel (slijmerig) bloedverlies
- Al dan niet gebroken zijn van de vliezen
- Indien gebroken: kleur vruchtwater

Een zwangere vrouw belde omdat ze in partu zou zijn. Haar vliezen zijn gebroken en er zit 20 minuten tussen weeën. Je nodigt haar uit op consult en voert uitwendig onderzoek uit. FHF is 150, zwangere BP 140/70, temperatuur is 38 graden. Je bent onzeker over de diagnose in partu.

Is nu een inwendig onderzoek aangewezen?

Nee, bij onzekerheid over de diagnose in partu op basis van observatie van de zwangere en van de contracties, wordt bij gebroken vliezen geen inwendig onderzoek verricht in verband met infectiegevaar.

In de weken voorafgaand aan de bevalling zijn cervix en uterus veranderd. Welke twee myocytreceptoren nemen toe? En welke ionkanalen?

Oxytocine en prostaglandinereceptoren nemen toe, evenals de connexin-43 gevormde gap junctions

Wat gebeurt er met de positionering van de istmus net voor de bevalling?

De istmus wordt onderdeel van het onderste uterussegment, samen met cervix. Dit zijn de passieve delen van de uterus (niet contractiel).

Hoe verandert de cervix in de weken voor de bevalling?

De cervix was eerst 80% bindweefsel en voelde stevig en stug aan. Er was een taaie mucusplug ter bescherming tegen infecties. In de weken voorafgaand aan de bevalling verandert de cervix in consistentie en lengte, doordat chemokines granulocyten naar de cervix aantrekken. Deze geven collagenase en elastase af, welke de mucopolysaccharideconnecties tussen de collageenvezels verbreken. De cervix wordt weker en, door de toegenomen contractilieit van het myometrium, korter (i.e. verstrijken). Dit proces begint bij het ostium internum van het cervixkanaal. Als het cervixkanaal is verdwenen en alleen het ostium externum voelbaar is, spreek je van een geheel verstreken cervix.

Wat is het verschil tussen verstrijking en ontsluiting?

Verstrijken: cervix wordt weker, korter en opgenomen in het onderste uterussegment (doordat het bovenste segment samentrekt)
Ontsluiten: cervix gaat open

De farmacologie van de uterusactiviteit. Geef voor elk van de volgende fasen aan welke moleculen een belangrijke rol spelen:
- Fase I: rustfase uterus (grootste deel zwangerschap)
- Fase II: activatiefase
- Fase III: stimulatiefase (baring)
- Fase IV: involutiefase

- Fase I: rustfase uterus (grootste deel zwangerschap). progesteron, prostacycline, relaxine, NO, parathormoon related protein (PTH-rP), CRH en hCG
- Fase II: activatiefase. oestrogeen:progesteron ratio omhoog. Placentair CRH omhoog, waardoor meer cortisol en DHEA (dehydro epiandrosteron) in foetale bijnier. Cortisol stimuleert prostaglandinesynthese in de vliezen. DHEA wordt in de placenta omgezet in oestrogenen. Door laag progesteron en hoog oestrogeen krijgen we meer oxytocinereceptoren en connexine-43 in uterus.
- Fase III: stimulatiefase (baring). oxytocine en progstaglandinen, PAF, endotheline I en ATII
- Fase IV: involutiefase. oxytocine

Hoe wordt de pijn bij weeën wellicht veroorzaakt?

Door myometriale druk op de zenuwganglia in het onderste uterussegment en de cervix

Weeën zijn grotendeels autonoom. Is dit een SNS of PNS fenomeen? Met welk medicament kunnen we weeën remmen?

Weeën ontstaan door PNS (dus meestal 's avonds en 's nachts). Het SNS onderdrukt weeën. Met beta-sympathicomimetica kunnen we weeën onderdrukken (myometriale beta-receptoren)

Waar ontstaat de prikkel voor myometriale contractie bij weeën en hoe loopt die? Waar is de contractie het sterkst?

De prikkel voor een wee begint bij de tubahoeken en loopt naar distaal, het sterkst richting de ontsluitingsring.

Wat is het functionele voordeel van progressief korter wordende weeën?

De baby wordt naar distaal verschoven zonder steeds terug te bewegen

Tijdens de voorbereiding op de zwangerschap wordt de corpus en fundus uteri steeds korter en dikker, terwijl de istmus (onderste uterussegment) steeds langer en dnner wordt. Hoe kan dit?

Dat komt, doordat het bovenste uterussegment (actieve deel) contractiel is en het onderste uterussegment (passieve deel) uitrekt en in één vaste tonus zit

Hoe kan een uterusruptuur ontstaan tijdens de bevalling?

Door een wanverhouding tussen voorliggend deel (meest distale deel van baby) en baringskanaal kan het onderste uterussegment zodanig uitrekken dat het scheurt.

Je wilt de effectiviteit van de weeën beoordelen. Hoe doe je dat?

Je kijkt inwendig of het voorliggend deel drukt op de cervix of, als de ontsluiting volkomen is, of de indaling vordert.

Hoe groot is de ontsluiting bij nulliparae en multiparae als de cervix net verstreken is?

Nulliparae: ~ 1 cm
Multiparae: 1 tot meerdere cm

We onderscheiden dynamische en mechanische factoren die een rol spelen bij de ontsluiting van de cervix. Wat houden deze termen in? En wanneer in de ontsluitingsfase is elke factor het prominentst?

Dynamische factoren: kracht van de weeën die op de cervix inwerken om die te ontsluiten, geremd door de weerstand van de cervix. Bij indaling is er transmissie van weeënkracht op het voorliggend deel van de baby die cervixontsluiting veroorzaakt.
Mechanische factoren: bekkenaantomie, grootte en mate van moulage van het hoofd en stand van het hoofd

Vroeg in de ontsluitingsfase zijn dynamische factoren het prominentst. Na de indaling spelen de dynamische factoren ook een rol (middels voorliggende deel), maar hebben mechanische factoren een belangrijker aandeel.

Stel, de ontsluiting stopt bij circa 8 cm met toenemen. Zal dit vooral door een mechanisch of een dynamisch probleem komen?

Na 8 cm is de progressie van ontsluiting vooral mechanisch geïnduceerd (bekkenanatomie, moulage hoofd en stand). Dit kunnen we bevestigen middels inwendig onderzoek. Als we moulage zien, wijst dit erop dat er wel voldoende dynamiek is (want schedelbeenderen glijden over elkaar door contracties uterus) en dat er dus een mechanisch probleem zal zijn.

Zien we toch dat er geen moulage is, dan komt de afgenomen ontsluiting door een dynamisch probleem (afgenomen uteriene contractie).

Hoe weten we wanneer de ontsluitingsfase is afgelopen?

De ontsluitingsfae is afgelopen als er onhoudbare persdrang is en volledige ontsluiting of maximale cervicale verslapping

Waarom is het onverstandig om de uitdrijving te beginnen als de ontsluiting compleet is maar er geen onhoudbare persdrang is?

Omdat er dan het risico bestaat dat de bevalling halverwege moet stoppen. De moeder kan dan wel het voorliggend deel over de cervix heen krijgen, maar deze kan daarna niet diep genoeg het baringkanaal indalen.

Wat geef je aan in een partogram? In hoeverre behoort een partogram tot de EBM?

Je geeft precies aan wat de ontsluiting is van de cervix tijdens de ontsluitingsfase. Een afwijking van de diagonale lijn met 1-2 cm is reden tot interventie.

Er is nog geen bewijs dat het gebruik van een partogram bijdraagt aan een betere uitkomst van de zwangerschap.

Een vrouw wordt verzorgd tijdens de ontsluitingsfase. Haar bloeddruk is 140 over 70, uitwendige inspectie is normaal, FHF is normaal (tussen 110-160) en er is geen inwendig onderzoek gedaan (er is wel zekerheid over in partu, maar niet over gebroken zijn van vliezen). De contracties zijn normaal en er is geen bloed of vruchtwaterverlies.

Met welke frequentie meet je FHF? En wat doe je als die afwijkt?

FHF meet je om het half uur. Wijkt die af, dan moet je de frequentie in samenhang met de weeën meten middels CTG en is er een indicatie voor bevalling onder leiding van een gynaecoloog.

Wat betekent het période du désespoir?

Dit is een periode van maternale onrust, soms wanhoop en een tendens om mee te gaan persen tijdens het hoogtepunt van de weeën, tijdens de laatste paar centimeters van de ontsluiting.

De verloskundige probeert de weeëneffectiviteit te bevorderen, omdat de ontsluiting te traag is. Ze doet een amniotomie. Dit heeft niet het gewenste resultaat. Wat is de volgende stap?

Onder leiding van een gynaecoloog worden met oxytocine of prostaglandinen de weeën gestimuleerd.

De verloskundige bemerkt meconium in het amnionvocht. Wat is het beleid?

Het kind verdient intensieve bewaking onder leiding van een gynaecoloog, vanwege een kans op hypoxie door meconiumaspiraties.

Tijdens een wee sluiten spiraalarteriën zich af. Waarom is het gevaar op foetale hypoxie dan toch klein?

Tijdens een wee wordt vóór de arteriële afvloedremming de veneuze afvloed geremd. Er is dus nog steeds een poel van geoxygeneerd bloed rond de villi vn de placenta.

Wat moet er in ieder geval besproken worden met een zwangere die gaat bevallen omtrent de pijn(behandeling)?

Elke zwangere moet voorgelicht worden over de (fysiologie van de) pijn bij de baringspijn, de gevolgen voor moeder en kind, factoren die de pijnbeleving beïnvloeden. Er moet goede emotionele ondersteuning aangeboden worden.

Noem een belangrijke pijnstillende methode die 24/7 in het ziekenhuis aanwezig moet zijn voor de bevalling. Noem ook een methode die steeds meer in de eerste lijn wordt gebruikt.

Epidurale analgesie moet 24/7 beschikbaar zijn. Lachgas (Relivopan) wordt steeds meer beschikbaar in de eerste lijn.

Epidurale analgesie tijdens de baring verdient de voorkeur boven systemische analgesie. Toch kleven er nadelen aan een epidurale analgesie. Welke zijn dat?

- Verhoogde kans op noodzaak oxytocinegebruik
- Langere uitdrijvingsduur
- Grotere kans vaginale kunstverlossing
- Verhoogde kans op hypotensie, motorisch blok en urineretentie (zie casus)
- Een hogere kans op maternale temperatuurstijging en noodzaak van een antibioticabehandeling en eventueel sepsisprotocol bij kinderarts

Drie interventies bij de baring als pijnbestrijding:
- Pethidine
- Remifentanil
- Lachgas
- Acupunctuur, hypnose, aroma-, audio of muziektherapie

Becommentarieer de overwegingen rondom het gebruik van elk

- Pethidine: een opiaat, welke maar beperkte pijnbestrijding geeft
- Remifentanil: kans op ernstige complicaties hoog
- Lachgas (Relivopan): zeker in lagere doses veilig, gebruik in je office een afzuigkap
-Acupunctuur, hypnose, aroma-, audio- of muziektherapie: niet EBM, maar kan de gevoelens van angst verminderen

Noem twee krachten die in de uitdrijvingsfase bijdragen aan de passage van baby door het weke baringskanaal, bekkenbodem en perineum. Welke kracht biedt weerstand bij het persen?

De weeënkracht en de maternale intra-abdominale drukverhoging (meepersen)

Weerstand: de bekkenbodem (weke deel baringskanaal)

Een vrouw perst tijdens de uitdrijving mee. Is het hiertoe belangrijk dat de bekkenbodemspieren zich aanspannen of ontspannen? Hoe kun je dit beoordelen?

Tijdens het meepersen moeten de bekkenbodemspieren zich ontspannen, waardoor de anus open gaat staan (relaxatie sfincter ani).

Hoe verschilt de uitdrijvingsduur tusen nulliparae en multiparae?

70% van de nulliparae is binnen één uur volledig bevallen en 90% van de multiparae binnen een half uur

Er is een bepaalde uitdrijvingsduur waarvan overschrijding de indicatie stelt voor vaginale kunstverlossing (vacuüm of forcipale extractie/keizersnee). Wat is die uitdrijvingsduur voor nullipara en multipara?

Nullipara: 2 uur
Multipara: 1 uur

Welke positie van de moeder is prefereerbaar tijdens de bevalling?

Half-zittend of verticaal, omdat een rugligging leidt tot dorsale arterioveneuze compressie door de zware uterus

Welke foetale parameter meet je na elke wee?

FHF

Waarom is het belangrijk om de vrouw te stimuleren bij de uitdrijvingsfase om de bekkenbodemspieren te ontspannen?

Omdat die de weerstand leveren bij een wee. De bekkenbodemspieren zijn ontspannen als de anus open is.

Er is een goede perstechniek, maar de uitdrijving lijkt niet te vorderen. Wat ga je nu beoordelen middels inwendig onderzoek?

Of de ontsluiting volledig is en wat de stand (positie rug, uitwendige spildraai spontaan gebeurd?) en indaling van het hoofd is. Ook kijk je naar de mate van moulage en het al dan niet aanwezig zijn van een caput succedaneum (een geboortegezwel van vocht op het deel van de schedel dat het eerst geboren is, i.e. normaal het occiput).

Wanneer is de kans op een caput succedaneum (geboortegezwel) het grootst?

Al de uitdrijving lang heeft geduurd of het vruchtwater vroeg afgelopen is. Het kan ook ontstaan indien er een vacuümextractor tijdens de baring werd gebruikt.

Noem op de juiste volgorde vier dingen die je doet nadat het kind geboren is.

1. Geef babbie aan mama na afdrogen en toedekken met (verwarmde) doeken
2. Noteer geboortetijdstip
3. Beoordeel hoogte van de fundus uterus (meestal t.h.v. navel)
4. Afnaveling nadat er geen navelstrengpulsaties meer voelbaar zijn

5-10 minuten na de geboorte is er retractie en contractie van de uterus (weeën), wat leidt tot verkleining van de uterusinhoud. De placenta gaat hierdoor in plooien liggen. Achter die plooien scheurt de placenta los van de decidua en daardoor treedt achter de placenta een bloeding op. Als de placenta losligt, drijven de nageboorteweeën de placenta in het onderste uterussegment en de vagina.

Op welke twee manieren kan de placenta vervolgens geboren worden?

Volgens Schultze: foetale zijde komt er het eerst uit
Volgens Duncan (frequenter): de rand komt er als eerst uit

Tekenen die erop wijzen dat de placenta los ligt kunnen zijn: buikpijn, meer bloedverlies, navelstreng komt wat meer naar buiten (teken van Ahlfeld), de fundus uteri stijgt en/of de uterus wijkt af naar rechts.

Hoe kun je controleren of de placenta in het onderste uterussegment (OUS) ligt?

Met de handgreep van Küstner. Met de ene hand gebruik je de kocherklem om voorzichtig de navelstreng aan te spannen, terwijl je met de ulnaire zijde van de andere hand de buiwand t.h.v. de contractiering (net boven symfye) indrukt bij een gecontraheerde uterus.

Küstner positief: navelstreng komt naar buiten, want placenta ligt los in het OUS
Küstner negatief: navelstreng gaat beetje naar binnen, want placenta ligt nog in corpus uteri

Wat is het teken van Ahlfeld?

Dit is het mild naar buiten bewegen van de navelstreng en is indicatief voor een losliggende placenta.

De placenta ligt los en je wil de geboorte ervan induceren. Middels welke handgreep doe je dat?

Met de handgreep van Baer. Palmaire zijde van ene hand onder navel ter ondersteuning van buikspieren, met de andere hand pak je met de kocherklem de navelstreng vast zonder tractie uit te oefenen. Moeder perst mee met de uteriene contracties terwijl de placenta uitgedreven wordt.

Vaak wordt gekozen voor het actief leiden van het nageboortetijdperk. Het voordeel hiervan is dat er minder bloedverlies is en een kleinere kans op een fluxus postpartum van meer dan 500 ml. Wat doen we hierbij?

Direct na geboorte 5 of 10 IE oxytocine i.m. injecteren. Na een paar minuten navel je het kind af. Zodra de placenta duidelijk los ligt vraag je de vrouw om mee te persen. Palmaire zijde van een hand op buik (onder navel) om tegendruk uit te oefenen, met de andere hand voorzichtige tractie aan de navelstreng middels de kocherklem.

Wat zijn indicaties voor een verwijdering van de placenta onder regionale of algehele anesthesie?

Een vertraagde geboorte van de placenta (langer dan een uur) of veel bloedverlies (>500-1000 ml).

Noem drie maternale factoren waar je op let voor minstens een uur na placentageboorte

- Hoogte fundus
- Contractietoestand uterus
- Bloedverlies

Na de placentageboorte stroomt er 500 cc bloed door de spiraalarteriën per minuut. Waarom bloedt de moeder niet dood?

Myometriale contracties drukken de spiraalarteriën dicht

Welke structuren kunnen aangedaan zijn bij een perineumletsel?

vagina, vulva en perineum

Mevrouw A heeft een ruptuur van huid en perineum, inclusief anale sfincter. >50% van de externe anale sfincter is beschadigd en ook de interne sfincter is gescheurd. Welke graads ruptuur heeft ze volgens Sultan?

3c

Mevrouw B heeft een tweedegraads perineumletsel volgens Sultan. Mevrouw C een vierdegraads. Wat verstaan we hieronder?

Tweedegraads: scheur van huid en perineum, sfincter intact
Vierdegraads: scheur van huid, perineum, sfincter anaal extern en intern, evenals anale mucosa

Wat is de incidentie van eerste- en tweedegraadsrupturen in Nederland bij primi- en multipara in de eerste- en tweedelijnsbevallingen?

24-40%

Hoe kun je een perineumruptuur voorkomen? Noem drie manieren.

- Warmtecompressie
- Lidocaïnespray
- Hands on methode bij uitdrijving

Wat is een episiotomie en wat zijn de indicaties?

Episiotomie: incisie vagina, perineum en onderliggende spieren
Indicaties: verkorten uitdrijvingsduur bij noodzaak voor kind of moeder, schouderdystocie (voorste schouder steekt achter symfyse van moeder), vaginale kunstverlossingen en stuitbevallingen, en een prolapsplastiek of andere vulvovaginale operaties in de anamnese

Deze baby blijft met zijn schouder vastzitten achter de symfysis pubis. Dit bemoeilijkt de bevalling. Hoe noemen we dit fenomeen en wat doen we eraan?

Dit noemen we een schouderdystocie. Voer een episiotomie uit.

Welke procedure kun je uitvoeren alvorens een vacuüm- en forcipale extractie te verrichten, ter vermmindering van de kans op sfincterletsel?

Een mediolaterale episiotomie

In welke hoek plaats je de episiotomie t.o.v. de verticale lijn door commisura posterior? Wat is die hoek na de bevalling?

Je plaats hem in een hoek van 60 graden. Na de bevalling is dit 45 graden.

Na de bevalling boordeel je zorgvuldig middels visuele inspectie van vagina en perineum en rectaal toucher (wijsvinger in anus, duim op sfincter) of er sfincterletsel is opgetreden. Er is een letsel. Wat ga je nu doen?

Z.s.m. de ruptuur en de episiotomie hechten in OK na adequate lokale (of gehele) anesthesie, onder aseptische condities

Welke pijnbestrijding kun je geven na het hechten van een episiotomie of ruptuur?

NSAIDs, zoals indometica of diclofenac (tenzij contra-indicaties)

Wat is de incidentie van sfincterletsels in Nederland? 20-40% van de vrouwen met een sfincterletsel heeft na een jaar klachten. Wat voor klachten zijn dat?

Deze ernstige complicatie komt voor bij 2% van de bevallingen. 20-40% van de vrouwen met een sfincterletsel heeft een jaar later klachten zoals pijn van het perineum, dyspareunie (pijn bij het vrijen), incontinentie voor flatus en feces, fecale urgency en rectovaginale fistels.

Wanneer postpartum voer je een Apgar-scoring uit? Wat is een lage score?

1, 5 en 10 minuten postpartum (hoewel 1 minuut geen klinische waarde heeft)

Minder dan 7 na 5 minuten is suboptimaal

In hoeverre voorspelt een lage Apgar-score later neurologisch functioneren?

Omdat de Apgar-score alleen vitale functies evalueert, is de voorspellende waarde, tenzij de Apgar-score zeer laag is, gering

5 minuten postpartum heeft een baby:
- Hartfrequentie > 100/min.
- Ademhaling: onregelmatig
- Spiertonus: slap
- Prikkelbaarheid: huilen
- Kleur: blauw of bleek

Wat is zijn Apgar-score?

Apgar-score is 5, dit is suboptimaal (i.e. < 7 na 5 minuten)

- Hartfrequentie > 100/min. (2)
- Ademhaling: onregelmatig (1)
- Spiertonus: slap (0)
- Prikkelbaarheid: huilen (2)
- Kleur: blauw of bleek (0)

10 minuten postpartum heeft een baby:
- Hartfrequentie < 100
- Ademhaling: goed doorhuilen
- Spiertonus: goed
- Prikkelbaarheid: enige beweging
- Kleur: geheel roze

Wat is zijn Apgar-score?

Apgar score is 8, prima

- Hartfrequentie < 100 (1)
- Ademhaling: goed doorhuilen (2)
- Spiertonus: goed (2)
- Prikkelbaarheid: enige beweging (1)
- Kleur: geheel roze (2)

Binnen welke termijn postpartum wordt de baby zeker aan de borst gelegd? Wat moet je ook snel doen postpartum? Wat krijgt de prioriteit?

Binnen een uur leg je de baby aan de borst, waarbij je let op de zuigreflexen en het zoekgedrag.

Je onderzoekt ook snel de baby om een indruk te krijgen van zijn of haar conditie. Dit levert uitgangswaarden die bij eventuele later ontstane symptomen of aandoeningen relevant zijn en kan het bestaan van aangeboren afwijkingen aan het licht brengen.

Echter, het onderzoek voer je alleen uit bij ten minste een van de ouders en, mits verantwoord, als de ouders alle tijd hebben gehad om van het eerste contact te genieten.

Vrouw krijgt een baby middels vacuümextractie en deze heeft een gezwel op het occiput. Je stelt haar gerust: dit is een caput succedaneum (geboortegezwel) en die zal binnen één of twee dagen verdwijnen.

Een week later komen de ouders ongerust terug: de zwelling is niet verdwenen.

Wat zal er aan de hand zijn?

Dit zal een cefaalhematoom zijn. Dit is een subperiostale zwelling (buitenkant schedelbot) die vanzelf resorbeert. Het is benigne en verdwijnt binnen een paar weken.

Je beoordeelt postpartum de genitaliën van het kind. Je weet niet of het gaat om een penis of een grote clitoris. Wat is het beleid?

Meld ouders dat je het niet zeker weet en verwijs snel door naar een kinderarts

Noem twee vitamines die je alle kinderen na de geboorte geeft.

Vitamine K 1 mg na de geboorte p.o., ter voorkomen van bloedingen. Pasgeborenen hebben laag vitamine K. Bovendien bevat moedermelk weinig vitamine K. Kinderen die borstvoeding krijgen, moeten van de 8ste dag tot en met de 12e week ten minste 150 ug vitamine K krijgen (ter preventie van hersenbloedingen).

Vanaf twee weken krijgen alle pasgeborenen vitamine D.

Lactogenese vindt plaats in drie stadia. Welke zijn dat?

- Lactogenese stadium 1: tot AD16, uiteindelijke ontwikkeling van borstklier vindt hier plaats
- Lactogenese stadium 2: in eerste dagen puerperium, het op gang komen van de secretie van melk door de mammae
- Lactogenese stadium 3 (galactopoëse): het proces van secretie en excretie van de melk

Wat is het verschil tussen ontzwangering en involutie?

Ontzwangering slaat op de fysiologische veranderingen van de tractus genitalis en andere orgaansystemen in de kraamperiode. Involutie is de terugkeer van maternale systemen naar een niet-zwangere conditie (i.e. baarmoederinvolutie) en is daarmee eigenlijk een component van de ontzwangering.

Wat weegt de uterus ongeveer na de geboorte en hoe hoog ligt de fundus dan?

1 kg, met fundus palpabel t.h.v. navel

Met hoeveel kg neemt het uterusgewicht af binnen een week postpartum? Hoe lang is die dan?

Hij was 1 kg en neemt met 700 gram af binnen een week. Hij is dan 9 cm lang.

Na hoeveel weken postpartum is de uterus niet meer palpabel boven de symfyse?

Na 2 weken postpartum

Hoe verloopt myometriale involutie postpartum op cellulair niveau? Welk hormoon speelt hierbij een rol?

Myometriale involutie verloopt middels cytoplasmatische atrofie (niet hypoplasie) en wordt gestimuleerd door oxytocine.

De uterus was 5 cm dik bij partum en bestond vooral uit myometrium (+ serosa + decidua basalis). Er is een oppervlakkige necrotische laag endometrium die binnen 2 weken door de decidua basalis wordt opgeruimd.

Hoe komt het dat na de bevalling de bloeddoorstroming door de uterus aanzienlijk afneemt?

Door obliteratie en hyaliene veranderingen van de grotere uteriene vaten.

Hoe zien en voelen cervix en onderste uterussegment postpartum? En na een week? En na meerdere weken?

Postpartum: dun, week en flodderig. Buitenste cervixrand beschadigd, vooral lateraal. Cervix is dikker en er vormt zich weer een kanaal.
Een week: cervix is voor één vinger toegankelijk. Ostium cervicis blijft wijd en spleetvormig (i.p.v. rond bij nulipara)
Meerdere weken: onderste uterussegment wordt snel kleiner door contractie en retractie en is na enige weken nauwelijks te herkennen

Hoe verklaren we dat de menstruele cyclus uitblijft bij vrouwen die wel borstvoeding geven en dat die zich herstelt vanaf vier weken postpartum als een vrouw dat niet doet?

Tijdens amenorroe onderdrukken placentaire hormonen de GnRH, FSH en LH productie. De zoogstimulus neemt postpartum deze inhiberende werking over. Borstvoeding verlaagt de concentratie oestrogeen (geen LH stoot).

Een man klaagt dat de seks minder lekker is. Zijn vrouw is vorige week bevallen. Wat zeg je?

De vagina wordt na een bevalling wat minder wijd en bereikt doorgaans niet de oorspronkelijke diameter. De rugae keren terug na 3 weken.

Je kijkt postpartum met een cystoscoop in de blaas. Wat kun je zien wat je niet verwacht bij een niet-postpartum vrouw?

Oedeem, hyperemie en kleine bloedingen

Hoeveel procent van de kraamvrouwen heeft urineretentie? En hoe komt dit?

4% van de kraamvrouwen heeft urineretentie, mogelijk door lichte neurale functiestoornis (hypotone blaaswand), gevoelige bekkenbodem en perineum (afgenomen mictiedrang) en epidurale anesthesie

Vanaf hoeveel weken postpartum keren gedilateerde ureters en nierbekkens terug naar de oude staat? Op welk ziektebeeld lopen vrouwen een verhoogd risico in deze periode?

Binnen 2 tot 8 weken keren de ureters en nierbekkens terug naar de oude staat. Tot die tijd is er een hoger risico op UWIs.

Wat verstaan we onder stressincontinentie? Verdwijnt dit naar verwachting wel of niet?

Door beschadigingen in spieren en bindweefsel rondom blaas en uretra kan de vrouw urine lekken, dit verdwijnt meestal uiteindelijk.

Hoe verklaren we mogelijke obstipatie van de kraamvrouw?

Hypotonie van de darmen en een pijnlijk perineum (waardoor de neiging bestaat de ontlasting op te houden). Vaak ook als bijwerking van gebruikte ijzerpreparaten.

Stijgt of daalt de maternale plasmaconcentratie stollingsfactoren peripartum?

Die stijgt, als buffer voor het verhoogde gebruik tijdens en na de bevalling. Postpartum dalen deze concentraties sterk, zodat de tromboseneiging afneemt

Hoeveel liter vocht verliest een vrouw binnen de eerste dagen postpartum?Hoe beïnvloedt dit de hematocriet?

Naast het verlies aan bloed (500-1000 ml) en vruchtwater (~ 750 ml) bij de baring, verliest een vrouw in de paar dagen na de bevalling gemiddeld 2 tot 4 liter extravasculair vocht.

De hematocriet gaat hierdoor postpartum omhoog

Wat gebeurt er na de bevalling met de cardiale preload? Geef hiervoor twee redenen en noem twee consequenties.

Die neemt toe.

Redenen: doordat er hogere veneuze return is (niet langer druk op vena cava), en doordat de daling van placentasteroïden zorgt voor opname van vocht in de bloedbaan, wat tijdens de zwangerschap als oedeem was gereteneerd.

Consequenties: meer urineproductie en verlies lichaamsgewicht

Loopt een vrouw in het kraambed een hoger risico op hyperglycemie of hypoglycemie?

Ze loopt een hoger risico op een hypo, omdat de insulinebehoefte afneemt (sneller dan de pancreatische insulineproductie)

Binnen hoeveel weken postpartum normaliseren de verhoogde concentraties cholesterol en TAG zich?

6 weken

Verwacht je bij een kraamvrouw een reticulopenie of een reticulocytose?

Een reticulocytose, omdat de grote hoeveelheid ery's die tijdens de zwangerschap zijn gevormd deels verloren zijn gegaan en dus een prikkel vormen voor erythropoëse. We zien overigens ook vaak een leukocytose in het kraambed.

Wat zijn de medische voordelen van borstvoeding boven flesvoeding?

Verlaagt de kans op diabetes, chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen (cara), eczeem en gastroenteritis

Hoeveel procent van de baby's van 10 dagen oud en van 3 maanden oud krijgen borstvoeding in Nederland?

75% van de tien dagen oude baby's en 29% van de drie maanden oude baby's

Hoeveel procent van de vrouwen geeft na 6 maanden nog steeds borstvoeding in Nederland?

20%

Prepubertaal bestaan de borstklieren uit 10 à 15 tubuli die vanuit de tepel in het onderliggende weefsel liggen. Welke hormonen regelen de thelarche?

Oestrogeen induceert de telarche (terwijl androgenen het onderdrukken). De tubuli groeien uit tot ductus en het stroma verandert in vetweefsel, gescheiden door bindweefselschotten.

Progesteron zorgt ervoor dat de ductus vertakt tot ductuli die omgeven zijn door myo-epitheliale cellen. Er zijn geen sinus lactiferi (melkreservoirs) vlaak voor de tepel.

De aanwezigheid van welke structuren karakteriseert de zwangere gepigmenteerde tepel?

Veel glad spierweefsel, talg- en zweetkliertjes en de rudimentaire melkkliertjes van Montgomery

Oestrogeen en progesteron spelen een belangrijke rol in de telarche (vetweefsel met bindweefselschotten, tubuli worden ducti die in ductuli vertakken, er zijn sinus lactiferi en myo-epitheliale cellen).

Welke hormonen spelen een rol bij de zwangerschapsmammogenese?

- Progesteron: ductuli prolifereren verder
- Prolactine en hPL: ontwikkeling alveoli (melkproducerende blaasjes omgeven door myo-epitheliale cellen)

Hoeveelheid vetweefsel neemt af, perfusie neemt toe en tepel wordt hypertrofisch en gehyperpigmenteerd. De mammogenese is afgerond.

Tijdens de zwangerschap zorgen progesteron (verdere proliferatie ductili) en prolactine en hPL (ontwikkeling alveoli) voor de uiteindelijke mammogenese.

Hoe komt het dat er ondanks de hoge concentraties prolactine nog geen melk wordt gemaakt? En hoe lang postpartum komt de galactopoëse dan toch op gang?

Placentaire hormonen, waaronder oestrogenen, progesteron en hPL, remmen de melkproductie. hPL is zelfs een competitieve antagonist van prolactine.

Echter, binnen 2-3 dagen postpartum (lactogenese stadium 2) kan prolactine haar werk doen en komt de borstvoeding op gang (galactopoëse, i.e. lactogenese stadium 3), al dan niet met pijnlijke stuwing.

In de zwangerschap is placentair oestrogeen de primaire stimulus voor adenohypofysaire prolactinesecretie. Wat is de stimulus postnataal?

De neurale zoogreflex, die voor maximale prolactineconcentraties zorgt binnen 45 minuten

De toeschietreflex is een neurohormonale reflex. Hoe werkt die?

Oxytocine uit de neurohypofyse stimuleert myo-epitheliale contractie (alveoli en ductuli) om melk naar buiten te laten komen. Hierbij spelen zenuwbanen (tepel-hypofyse) en hormonen een rol.

Noem drie effecten die de zoogstimulus middels de hypothalamus heeft.

- Verminderde dopamineafgifte --> meer prolactine --> handhaving melkproductie
- Verminderde GnRH en FSH afgifte --> remming ovulatie (lactatieamenorroe)
- Toegenomen oxytocineproductie en afgifte --> afgifte melk

Hoe snel postpartum daalt het prolactinegehalte tot normaal als er flesvoeding wordt gegeven?

Binnen 7 dagen postpartum. De cyclus herstelt zich daarna binnen vier tot zes weken

De stichting Zorg voor Borstvoeding is in Nederland verantwoordelijk voor de uitvoering van het Baby Friendly Hospital Initiative. Om dit certificaat te behalen moeten instellingen aan tien vuistregels voldoen. Wat is de crux van die vuistregels?

Het ziekenhuis moet een borstvoedingsbeleid op papier hebben, moet alle medewerkers hierin betrekken (qua kennis en vaardigheden) en moet borstvoeding altijd stimuleren, tenzij gecontra-indiceerd.

Wat is de invloed van een borstverkleining en borstvergroting op de lactatie?

Borstverkleining: indien tepelstructuren intact zijn geen probleem
Borstvergroting: geen probleem, stuwing is mogelijk

Mevrouw vraagt je het verschil tussen moedermelk en koemelk. Wat vertel je?

Moedermelk bevat minder eiwitten, meer koolhydraten en meer vetten (behalve verzadigde vetzuren, die juist meer voorkomen in koemelk) dan koemelk. Wel bevat moedermelk immunoglobulinen (IgA).

Wat zijn de effecten van roken op de moedermelk?

Roken vermindert de hoeveelheid voeding, vertraagt de toeschietreflex en kan de groei van de zuigeling beperken

Wat is de hoofdoorzaak voor tepelkloven? En wat zijn de risico's? En hoe voorkom je tepelkloven?

Verkeerd aanleggen van de baby op de borst.

Tepelkloven zijn zeer pijnlijk en komen vaak voor. Ze kunnen een porte d'entrée zijn voor bacteriën die mastitis veroorzaken. Bovendien kunnen ze leiden tot bloed in de melk, maar dat hoeft niet erg te zijn voor de baby.

Je kunt tepelkloven voorkomen middels hygiënische maatregelen, frequent en juist aanleggen en het eerst aanbieden van de minst pijnlijke borst. Bij een dreigende mastitis bied je juist de pijnlijke kant eerst aan (verklaring hiervoor staat niet in Heineman)

Hoe behandel je postnataal vlakke of ingetrokken tepels?

Voorzichtige massage tussen duim en wijsvinger

Een vrouw wenst geen borstvoeding te geven en wil van de stuwing in haar borsten af. Ze wil de diuretica van haar man gebruiken. Wat doe je?

Steunende beha, pijnstillers, lactatieremming (dopamineagonist zoal cabergoline (Dostinex)). Indien dopamineagonist gebruikt: moet binnen 24 uur postpartum, want indien later werkt het middel pas nadat de stuwing geen probleem meer is.

Diuretica en vochtbeperking werken niet tegen de stuwing

Dagelijkse controle is de eerste vijf dagen post partum aangewezen om fysiologische en pathologische processen te onderscheiden.

We zien stuwing in de borsten en verhoogde lichaamstemperatuur. Hoe gaan we hiermee om?

Stuwing in de borsten kan leiden tot benigne koorts. Echter, totdat het tegendeel bewezen is moet koorts in het kraambed gezien worden als een dreigende infectie of trombose. Denk daarbij aan de 3 B's: borsten (mastitis, stuwing), buik (endometritis, cystitis), benen (trombose)

Dagelijkse controle is de eerste vijf dagen post partum aangewezen om fysiologische en pathologische processen te onderscheiden.

Mevrouw heeft naweeën. Wat zijn dat en hoe gaan we ermee om?

In de eerste twee dagen treden deze tonische contracties van de baarmoeder op, zeker als er borstvoeding gegeven wordt (oxytocine). Behandel eventueel met paracetamol.

Dagelijkse controle is de eerste vijf dagen post partum aangewezen om fysiologische en pathologische processen te onderscheiden.

Mevrouw heeft riekende vaginale uitscheiding die wit-rood oogt. Wat is dit?

Dit is lochia alba (witter dan lochia rubra). Omdat die riekt, wijst dit op infectie.

Lochia: afstoting necrotische decidua en bloed. Eerste dagen rood (lochia rubra), daarna steeds witter (lochia alba).

Dagelijkse controle is de eerste vijf dagen post partum aangewezen om fysiologische en pathologische processen te onderscheiden.

Mevrouw ligt dagenlang op bed omringd door een strak sluitlaken. Welk advies geef je?

Mobiliseer vroeg i.v.m. trombose en obstipatie

Dagelijkse controle is de eerste vijf dagen post partum aangewezen om fysiologische en pathologische processen te onderscheiden.

Mevrouw heeft een rhesuspositief kind, zoals bij 27 weken AD is bepaald. Wat moet je doen?

Bij voorkeur binnen 24 uur, maar uiterlijk binnen 48 uur postpartum geef je anti-rhesus(D)-immunoglobuline

Dagelijkse controle is de eerste vijf dagen post partum aangewezen om fysiologische en pathologische processen te onderscheiden.

Hoe verklaren we de postpartumblues? Wat moeten we doen als deze langer dan 2 tot 4 dagen aanhoudt?

- Afgenomen oestrogeen --> meer monoamine afbraak
- Lichamelijke en mentale uitputting
- Pijn, stuwing en slaaptekort

Postnatale depressieve stemming langer dan 2-4 dagen: wees bedacht op ontwikkelende postpartumdepressie

Hoeveel procent van de paren komt binnen zes weken postpartum aan coïtus toe volgens Amerikaanse cijfers?

50%. Dit is laag i.v.m. dyspareunie (pijn bij vrijen) door laag oestrogeen geïnduceerde vagina epitheel atrofie, weinig aandacht voor partner en melkafvloed bij opwinding

Wat is de kans op zwangerschap in de eerste zes maanden postpartum bij volledige borstvoeding en bij het persisteren van de lactatieamenorroe?

Waarom gebruiken we niet de combinatiepil (oestrogeen + progestageen) als de vrouw lacteert? En wat gebruiken we dan wel?

Kleiner dan 2%. De combipilcomponenten passeren de moedermelk. We gebruiken de tevens betrouwbare minipil (alleen progestageen) bij langdurige borstvoeding. Deze geeft wel een kans op hinderlijke onregelmatige bloedingen. Dit geldt ook voor andere progestageen anticonceptiva (zoals implantaat).

De ontsluitingsfase duurt normaal 8 uur of minder (WHO). Hoe lang duurt de uitdrijving mediaan in Nederland voor primiparae en multiparae?

Primiparae: 45 minuten
Multiparae: 11 minuten

Hoe definiëert de WHO een verlengde ontsluitingsfase?

Een latente fase van langer dan 8 uur of een actieve fase die langer dan 4 uur duurt en minder dan 1 cm uur. vordert. Een dergelijk lage progressie hoeft niet pathologisch te zijn, consistent 0,5 cm/uur is ook aanvaardbaar (mits oké voor moeder en foetus).

We onderscheiden primaire weeënzwakte en secundaire weeënzwakte (pas laat in de baring worden de weeën zwakker). Waarom is dit onderscheid van belang?

Omdat bij secundaire weeënzwakte de oorzaak vaak ligt bij foetopelviene discongruentie die leidt tot uitputting van glycogeenreserves. i.v. glucose of p.o. sportvoeding bij de baring behoort niet tot de EBM.

Wat zijn de risico's van een langdurige ontsluiting?

- Hogere kans op opstijgende infecties, zeker bij gebroken vliezen
- Infecties kunnen leiden tot pneumonie en sepsis bij kind en chorioamnionitis en endometritis bij moeder
- Lichamelijke en geestelijke uitputting, noodzaak kunstverlossing
- Uteroplacentaire dyfunctie leidend tot foetale asfyxie

Het intact blijven van de vliezen (staande) is gunstig voor de bevalling: het geeft een bescherming voor de foetus, vermindert de kans op navelstrengcompressie en geeft een egale druk op het hele baringskanaal.

Wanneer is kunstmatig breken van de vliezen toch van belang? Wat doe je als dit niet helpt?

Als er gevorderde ontsluiting is in de actieve fase met onvoldoende weeënactiviteit. In veel gevallen stimuleert dan het beken van de vliezen de weeënactiviteit.

Helpt het breken van de vliezen niet, dan kun je ook een oxytocine-infuus toepassen om uterusactiviteit te stimuleren (let wel op FHF).

Waarom is de uitdrijvingsfase korter bij vaginale multiparae?

Door minder weerstand in het weke baringskanaal en het perineum

Waarom is het gevaarlijk om een vrouw langer dan 2 uur te laten uitdrijven?

- Uitputting vrouw, uitdroging en acidose
- Afgenomen uteroplacentaire circulatie, foetale hypoxie en acidose
- Kracht op het voorliggende deel, meestal hoofd, tot wel 200-300 mmHg, kan forse moulage en caput succedaneum veroorzaken (hoewel dit niet gevaarlijk is)

Baby heeft een duidelijke wanverhouding tussen hoofd en bekken, maar de grootste diameter van het hoofd is de bekkeningang gepasseerd. Een sectio caesarea is dus niet nodig. Je voert een episiotomie uit, omdat de bekkenbodem stug is. Toch schiet de uitdrijvende kracht tekort. Wat kun je nu doen?

Behandel met tractie d.m.v. forceps of vacuümextractor

Behandel indien het probleem primair in lage weeënactiviteit ligt met i.v. oxytocine per infuus (let op FHF en uteriene contraties middels CTG)

We maken in de indicaties voor een kunstverlossing (vaginaal of abdominaal) onderscheid tussen vitale en preventieve indicaties, en tussen maternale en foetale indicaties. Deze kunnen uiteraard gezamenlijk bestaan.

Wat voor indicatie is een dwarsligging?

Foetaal preventief

Wat zijn indicaties voor een episiotomie? Bij hoeveel procent van de Nederlandse baringen wordt episiotomie uitgevoerd? En bij hoeveel % expressie?

30% episiotomie, 3% expressie

Indicaties: bekorten uitdrijvingsperiode en voorkomen van een totale ruptuur bij een kunstverlossing

In welke twee richtingen kun je een episiotomie doen?

Mediane episiotomie: van commisura posterior richting anus
Mediolaterale episiotomie: van commisura posterior richting tuber ischiadica

Forcipes, voor forcipale extractie, bestaan uit twee lepels die bijeen worden gehouden door een slot. Elke lepel bestaat uit het blad met een schedelkromming ter omvatting van het hoofd, en een hals, een slot en een handvat.

De meeste forcipes hebben een bekkenkromming in het blad. Waarom?

Ter voorkomen van beschadiging van het perineum tijdens de forcipale extractie

Wat zijn de incidenties van forcipale extractie, vacuüm extractie en sectio caesaria?

Forcipale extractie: 0,4%
Vacuüm extractie: 12,1%
Sectio caesarea: 20%

Wat zijn de voorwaarden voor een kunstverlossing?

- Voorliggend deel adequaat ingedaald
- Cervix volledig ontsloten
- Vliezen gebroken
- Weeën activiteit is adequaat
- Stand en indaling van het hoofd zijn bekend (echo maken)
- Foetale gewicht is geschat

Wat wordt er bedoeld met een dreifingergriff bij vacuüm extractie van een baby?

Zie foto

Wat voor vier typen abdominale kunstverlossingen kun je uitvoeren?

- Pfannenstiel
- Joel-Cohen
- Mediaan
- Supra-umbilicaal

Noem 5 indicaties voor een sectio caesarea

- Malpresentatie
- Foetale nood
- Repeat sectio
- Voorzichtiger, minder kinderen
- Risicozwangeren

Placenta previa is een indicatie voor sectio caesarea. Wat houdt het in?

Een placenta previa is een placenta die is ontstaan in het onderste uterussegment, al of niet het os interna bedekkend. Dit leidt tot een verhoogd risico op bloedingen antepartum. Placenta previa treft 0,5% van de zwangerschappen.

Een zogenaamde 'breech presentation' is een indicatie voor een sectio caesaria. Wat houdt dit fenomeen in?

Dit is een kruinligging van de foetus. Vaginale bevalling is hier geassocieerd met meer risico's bij de bevalling.

Placenta abruptio is een spoedindicatie voor sectio caesarea. Wat is een placenta abruptio?

Placenta laat los door een solutio arterialis (bijv. door hypertensie of roken), waardoor de baby sterk hypoxemisch wordt.

Wordt in Nederland vaker of minder vaak sectio caesarea uitgevoerd dan in 1985?

Vaker, maar de stijgende trend is stagnerend sinds 2001

Wanneer voer je tractie uit bij een forcipale extractie?

Alleen tijdens weeën, in de richting van de bekkenas (dus eerst dorsaal, dan ventraal)

Wat zijn de voor- en nadelen van een forcipale extractie vergeleken met een vacuümextractie?

Voordelen forcipale: effectiever, minder neonatale pathologie (cefaalhematoom en tentoriumlaesies), minder risico op subdurale hematomen
Nadelen forcipale: pijnlijker voor moeder, vaker complicaties zoals een totale ruptuur of vulvahematoom

Wat is het verschil tussen een primaire en een secundaire sectio caesarea?

Primair: vrouw koos er zelf voor voordat ze in partu was
Secundair: indicatie is in partu ontstaan of na het breken van de vliezen

Wat is de sterfte door een sectio caesarea?

< 0,1%, mogelijk samenhangend met een intercurrente aandoening zoals pre-eclampsie of HELLP syndroom. Comorbiditeit is een confounder.

Welke oorzaken kunnen er zijn voor een niet-vorderende ontsluiting?

- Volle blaas (remt weeën)
- Te ver uitgerekte baarmoeder
- Onbewust tegenhouden van weeën (e.g. aanspanning bekkenbodem)
- Onvoldoende druk op de baarmoedermond (bijv. door onvoldoende indaling)

In welke positie kan een kind niet vaginaal geboren worden?

Aaa, omdat er te veel deflexie zal zijn

Bevalling en perinatale zorg

171 belangrijke vragen over Bevalling en perinatale zorg