Zwangerschap en miskraam. 68 goede vragen, hier goed beantwoord

We onderscheiden screening en diagnostische tests in het eerste trimester. De screening (serum, urine, echo) is niet gericht op een specifieke afwijking, maar diagnostische tests wel. Diagnostische tests voor het eerste trimester zijn onder te verdelen in: niet-invasief, invasief en echo. Geef van elk een paar voorbeelden (ten minste twee).

Niet-invasief: foetale cellen in maternale bloed (OBSOLEET), foetale cellen in cervix, vrij foetaal DNA in maternaal bloed

Invasief: amniocentese, chorionvillusbemonstering

Echo: CNS, hart, zacht weefsel, maagdarmkanaal en abdominale wand, tractus urogenitalis

We onderscheiden screening en diagnostische tests in het eerste trimester. De screening is gericht op een algemeen onderzoek van de gezondheid van moeder en kind. Twee soorten screening zijn biochemische screening en echo. Geef van elk een paar voorbeelden.

Biochemisch: serum markers, urine markers

Echo: kruin-romp lengte, foetale hartfrequentie, ethmoïd bot (neusbot), flow door ductus venosus

Bij de biochemische screening in het eerste trimester worden vaak maternaal serum alpha fetoproteïne (AFP), hCG en ongeconjugeerd estriol (uE3) onderzocht. Wat is de status van die markers bij foetale trisomie 21?

Vinden we dergelijke status, wat is dan de positief voorspellende waarde en de sensitiviteit?

hCG hoog, AFP en uE3 laag.

Sensitiviteit (detection rate) 60%, positief voorspellende waarde 95% bij vrouwen onder 35.

Bij de biochemische screening in het eerste trimester kan in de urine een afwijkende concentratie hCG afbraakproducten en estriol te vinden zijn. Welke afwijking wijst op een aneuploïdie?

A. verlaagde concentratie hCG afbraakproducten en verlaagde concentratie estriol
B. verhoogde concentratie hCG afbraakproducten en verlaagde concentratie estriol
C. verhoogde concentratie hCG afbraakproducten en verhoogde concentratie estriol
D. verlaagde concentratie hCG afbraakproducten en verlaagde concentratie estriol

B. Echter, omdat er maar weinig sensitiviteit is (35%) wordt urine in de screening in het eerste trimester nauwelijks gebruikt.

Bij de biochemische screening in het eerste trimester kan men serum analyses doen (hCG, AFP en uE3) en urine analyses (hCG metabolieten en estriol). Welke analyse wordt vaker gedaan en waarom?

Serumanalyse is veel sensitiever voor aneuploïdie dan urineanalyse (60% vs 35%), met een soortgelijke positief voorspellende waarde (95%). Derhalve heeft serumonderzoek een belangrijkere plek in de biochemische screening in het eerste trimester.

Welke 5 zaken kun je beoordelen met echo screening in het eerste trimester?

- Nuchal translucensy
- Kruin-romp lengte
- Foetale hartslag
- Nasale bot
- Ductus venosus bloedflow

Bij de screening in het eerste trimester en begin het tweede trimester kan men via echo het zogenaamde 'nuchal translucency' (NT) aantreffen. Wat betekent dit?

'Nuchal' = nekplooi en 'translucency' = doorschijnendheid.

Is er sprake van NT, dan betekent dit dat er een sterke sonolucentie (geluiddoorlaadbaarheid, dus geen echo reflexies) is in de posterior foetale nek.

Een toegenomen NT (boven 3 mm) is geassocieerd met trisomie 21.

Stel, we treffen een nuchal translucency aan (NT) van groter dan 3 mm bij de screening halverwege het eerste trimester. Hoe hoog is de kans op een aneuploïdie? Wat is de sensitiviteit en specificiteit van deze bevinding?

Waar moet je wel zeker rekening mee houden als je een NT-echo-screening doet?

De kans is nu 12 keer hoger dan normaal.

Sensitiviteit = 86,1% (86,1% van de Down babies heeft een grote NT)
Specificiteit = 95,5% (4,5% van de non-Down babies heeft een grote NT)

Je moet er zeker rekening mee houden dat een vergrootte NT niet per se pathologisch hoeft te zijn en dat de NT piekt op 10-13 weken gestatie. Bovendien moet je rekening houden met een hoge inter-analist variatie in meting en daarom werken met strikte gestandaardiseerde protocollen.

We zien de meting van de kruin-romp lengte (KRL) zoals die uitgevoerd wordt in de screening middels echo. Wat is de indicatie van een lager dan verwachtte KRL? Vanaf welke lengte-afwijking op welk moment is het risico op pathologie hoger?

Indien de KRL lager is dan verwacht, kan dit wijzen op een trisomie 13 of 18. Dit gaat niet op voor trisomie 21 of de meeste sex-chromosoom afwijkingen.

Het gaat hier om een afwijking van > 14 mm van verwacht bij minder dan 12 weken gestatie. Hier is de OR op trisomie 13 of 18 maar liefst 10, vergeleken met normale KRL.

Bij de screening middels echo in het eerste trimester kan de foetale hartfrequentie (FHF) indicatief zijn voor trisomie 21. Wat is de sensitiviteit en specificiteit van verhoogde FHF voor trisomie 21?

26% sensitiviteit, met een positief voorspellende waarde van 95%. Dat is onacceptabel laag, echter, indien de indicatiestelling trisomie 21 gebaseerd wordt op de combinatie van FHF met Nuchal Translucency en maternale leeftijd, is er een veel hogere sensitiviteit voor trisomie 21, namelijk 83%.

Het onderzoeken van de gestatieweek 11-14 afwezigheid van het os ethmoïdeum als indicator van trisomie 21 - onderdeel van de echo screening in het eerste trimester - heeft zich laag sensitief bewezen in de algemene populatie (sensitiviteit 7,7%, PPV 4,5%).

In welke populatie is afwezigheid van het os ethmoïdeum wel een bruikbare indicatie voor trisomie 21?

In high-risk populaties is echo van het os ethmoïdeum wel nuttig en levert het een sensitiviteit van 90% en een positief voorspellende waarde van 97-98%.

Hierin zijn ethnische verschillen, aangezien witte, Spaanse, en zwarte foetussen grotere neusbotten hebben foetaal dan Chinese foetussen.

De ductus venosus is een foetale shunt van de vena umbilicalis langs het portale veneuze systeem, zodat het meteen naar de vena cava inferior kan en via het foramen ovale naar de aorta, met minimale menging met zuurstofarm bloed. Hoeveel procent van het umbilicale bloed wordt geshunt langs de lever bij 20 weken gestatie en hoeveel bij 30-40 weken gestatie?

30% shunt via ductus venosus bij 20 weken gestatie, 20% shunt bij 30-40 weken gestatie.

We zien de ductus venosus. Deze kan via echo-Doppler screening gekarakteriseerd worden door drie golven: S-golf (systole), D-golf (diastole) en A-golf (atriale contractie).

Er wordt abnormale ductus venosus flow gezien bij 90,5% van de aneuploïde foetussen en 3,1% van de euploïde foetussen op 10-14 weken gestatie. Wat wordt er verstaan onder een abnormale ductus venosus flow?

A-golf velocimetrie: absente of omgekeerde flow tijdens de A-golf is abnormaal

S-golf: ventriculaire systole van foetus, hoogste piek in flow door ductus venosus
D-golf: diastolische vulling van foetusventrikels, tweede hoogste piek
A-golf: atriale contractie van foetus, de laagste golf, maar nog wel een flow richting het hart

Voor de diagnostiek in het eerste trimester kan men als noninvasieve techniek kiezen voor analyse van foetale cellen in het maternale bloed (OBSOLEET), foetale cellen in de cervix en vrij foetal DNA in maternaal bloed.

Opties voor de analyse van bloed zijn onder meer synctiotrofoblasten, lymfocyten en genucleëerde erythrocyten (erythroblasten).

Welke is het meest geschikt? Waarom? En vanaf wanneer kun je door analyse van dergelijke cellen een aneuploïdie detecteren?

Erythroblasten zijn het meest geschikt, omdat ze makkelijk de placenta passeren en een relatief lage halfwaardetijd hebben (dus er is weinig risico dat we per ongeluk cellen van een vorige zwangerschap analyseren).

Met erythroblast-analyse kunnen we na 10 weken gestatie aneuploïdie detecteren.

Synctiotrofoblasten overleven lang in het maternale bloed (want geen HLAI/II) en foetale lymfocyten passeren niet in voldoende mate de placenta.

Voor de diagnostiek in het eerste trimester kan men als noninvasieve techniek kiezen voor analyse van foetale cellen in het maternale bloed (OBSOLEET), foetale cellen in de cervix en vrij foetal DNA in maternaal bloed.

Hoe kan men foetale cellen uit de cervix verkrijgen? Wat zijn problemen met deze techniek?

Uteriene uitwassing, endocervicale uitwassing, cytobrush, mucusaspiraties: allemaal methoden om cellen te verkrijgen. Middels biotechnologische technieken, e.g. PCR, kan het genetische materiaal van de cellen geämplificeerd worden.

Nadeel van deze techniek is een doorgaans lage opbrengst van cellen, waardoor de betrouwbaarheid gering is.

Voor de diagnostiek in het eerste trimester kan men als noninvasieve techniek kiezen voor analyse van foetale cellen in het maternale bloed (OBSOLEET), foetale cellen in de cervix en vrij foetal DNA in maternaal bloed.

Wat is het voordeel van het analyseren van vrij foetal DNA in het maternale plasma boven chorion villus sampling (CVS)? Vanaf wanneer kan dit betrouwbaar uitgevoerd worden?

CVS is invasief en draagt een risico op miskraam. Vrij foetal DNA kan vanaf 32 dagen gestatie gedetecteerd worden. Bij het derde trimester is foetaal DNA 6% van het totaal DNA.

Chorion villus sampling (CVS) is een invasieve procedure die een risico draagt op miskraam. Stel, een gynaecoloog en klinisch geneticus stellen vast dat een moeder drager is van een recessieve X-gebonden aandoening, zoals hemofilie A (F-VIII), hemofilie B (F-IX) of Duchenne. Wat kan de gynaecoloog doen om te voorkomen dat er een onnodige CVS wordt uitgevoerd? Welke voorwaarden zijn hieraan verbonden?

De gynaecoloog kan via vrij foetaal DNA bepalen of het kind een jongen of een meisje is, vanaf 32 dagen gestatie. Is het kind een jongen, dan zal er een 50% kans zijn dat die hemofilie heeft en is CVS op zijn plaats. Is het kind een meisje, dan is er 0% kans, aangezien de vader zijn dominante X-chromosoom heeft gegeven. CVS ter analyse van eventuele X-gebonden aandoeningen is dan niet nodig.

Voor de diagnostiek in het eerste trimester kan men kiezen voor non-invasieve technieken (cellen en vrij DNA), invasieve technieken (amniocentese, CVS) en echo (CNS, cardiaal, zacht weefsel, GI, GU).

Echografie wordt doorgaans in het tweede trimester gedaan, maar kan ook in het eerste trimester worden toegepast. Vanaf periode kan ten minste 95% van de foetussen compleet anatomisch geanalyseerd worden?

Vanaf 11-14 weken gestatie kan men met echografie diagnostiek uitvoeren middels complete anatomische analyse

Voor de diagnostiek in het eerste trimester kan men kiezen voor non-invasieve technieken (cellen en vrij DNA), invasieve technieken (amniocentese, CVS) en echo (CNS, cardiaal, zacht weefsel, GI, GU).

Hoeveel % van de CNS-afwijkingen kan middels echo gediagnosticeerd worden in het eerste trimester?

Wat is de meest voorkomende CNS-afwijking in het embryo? Wanneer kan deze middels echo gediagnosticeerd worden?

80% van de CNS afwijkingen kan in het eerste trimester middels echo gediagnosticeerd worden

Anencefalie, we zien vanaf 11 weken gestatie een absente cranium, de hersenen drijven eruit (zie echo)

Voor de diagnostiek in het eerste trimester kan men kiezen voor non-invasieve technieken (cellen en vrij DNA), invasieve technieken (amniocentese, CVS) en echo (CNS, cardiaal, zacht weefsel, GI, GU).

Hoeveel % van de cardiale afwijkingen kan in het eerste trimester gedetecteerd worden in de algemene populatie? En hoeveel in het tweede trimester?

En wat zijn de sensitiviteit en specificiteit voor hartafwijkingen in een populatie waar er nuchal translucency is?

Wat voor hartafwijking zien we in de echo?

40% van de hartafwijkingen kan in het eerste trimester gevonden worden en 70% in het tweede trimester.

Is de populatie met nuchal translucency zijn de sensitiviteit en specificiteit op hartafwijkingdiagnose middels echo respectievelijk 85% en 99%.

In de echo zien we een ventrikelseptumdefect

Voor de diagnostiek in het eerste trimester kan men kiezen voor non-invasieve technieken (cellen en vrij DNA), invasieve technieken (amniocentese, CVS) en echo (CNS, cardiaal, zacht weefsel, GI, GU).

Geef aan vanaf wanneer we middels echo betrouwbare diagnostiek op afwijkingen kunnen doen aan:
- Het CNS
- Het hart
- Tractus gastrointestinalis
- Tractus urogenitalis

En geef dit ook aan voor geslachtsbepaling, inclusief sensitiviteit en specificiteit.

- Het CNS: vanaf 11 weken gestatie
- Het hart: vanaf 11-13 weken gestatie
- Tractus gastrointestinalis: vanaf 12 weken gestatie
- Tractus urogenitalis: vanaf 12-13 weken gestatie

- Geslachtsbepaling: vanaf 14 weken gestatie, met sens 99% en spec 100%

Een van de ethische vraagstukken rondom genetische testen ligt in de betrouwbaarheid van die tests. Wat voor vraagstuk is dat bijvoorbeeld?

Is het ethisch om een test te doen als er een hoog risico op vals-positieven is (lage positief voorspellende waarde)?

Een primaire oöcyt deelt door meiose en er wordt dan een eerste poollichaampje uitgescheiden. De cel is nu haploïd en bevat dus van elk chromosoom (e.g. chromosoom 21) ofwel de maternale of de paternale chromatiden (inclusief cross-overs). Gebeurt dit voor, of nadat de ovulatie begint?

Meiose I wordt voltooid voordat de ovulatie intreedt. Het eindproduct is een secundaire oöcyt.

Stelling: de ovaria hoeven niet allebei intact te zijn zodat een secundaire oöcyt in de tuba uterina komt. Juist of onjuist?

Juist, zelfs als een van de tubae uterina ontbreekt kan een oöcyt van de andere kant overkomen in de resterende tuba.

De decidua is een belangrijke bron van voeding voor de embryo in de vroege fase van de zwangerschap. Vanaf wanneer begint de placenta een rol te spelen?

De decidua blijft tot 11 weken gestatie relevant voor voeding van het embryo. Echter, de placenta is al vanaf 5 weken gestatie relevant.

In het placentasysteem onderscheiden we:
- Umbilicale arteriën
- Umbilicale venen
- Uteriene arteriën
- Maternale sinussen
- Uteriene venen

Wat is van elk van deze structuren de functie?

- Umbilicale arterie: zuurstofarm bloed van foetus naar chorionvlok
- Umbilicale vene: zuurstofrijkbloed van chorionvlok naar foetus
- Uteriene arterie: zuurstofrijk bloed van moeder naar maternale sinussen rondom villi
- Maternale sinussen: plasjes bloed van de foetus en moeder in de decidua
- Uteriene venen: zuurstofrijk bloed van maternale sinus naar rechterhart

Vanaf hoeveel weken gestatie kun je de corpus luteum verwijderen zonder een spontane abortus te induceren? Waarom?

Dit kan vanaf 9-10 weken gestatie, pas dan begint de placenta zelf genoeg oestrogeen en progesteron te produceren.

Wat is het verschil tussen de oestrogenen gevormd door de placenta en die uit de ovaria?

De oestrogenen uit de placenta worden niet de novo geproduceerd uit basale substraten, maar zijn omzetproducten van zwakke plasma androgene steroïdprecursors, namelijk dehydroepiandrosteron en 16-hydroxy-dehydroepiandrosteron. Deze stoffen worden in trofoblastcellen omgezet in estradiol, estron en estriol.

Tijdens de zwangerschap neemt hCG toe, oestrogeen (decidualisatie, vergroting uterus en borsten en versoepeling pelvische structuren) en progesteron (decidualisatie, uteriene relaxatie, voorbereiding op lactatie).

Andere hormonen die meer worden afgegeven zijn:
- Cortisol
- Aldosteron
- Thyreoïdhormoon
- Parathyreoïdhormoon
- Relaxine

Leg uit wat hun functies zijn.

- Cortisol: ter mobilisatie van aminozuren uit maternaal weefsel, zodat de foetus het kan gebruiken
- Aldosteron: reabsorptie van exces natrium ter retentie van vloeistof --> zwangerschapshypertensie
- Parathyreoïdhormoon: geeft resorptie van maternale botten om de plasmacalciumconcentratie hoog te houden voor de groei van de botten van het kind
- Relaxine: gestimuleerd door hCG, zorgt voor de relaxatie van de symphisis pubis en sacroiliacale ligamenten

Hoe komt het dat zwangere vrouwen wel eens heat flashes voelen?

Omdat hun BMR met 15% toeneemt voelen ze soms intense hitte. Daarnaast gebruiken ze intensiever skeletspier.

Wanneer begint de gestationele zwangerschap en hoe lang duurt die?

De gestationele zwangerschap begint vanaf de eerste dag van de laatste menstruele periode en duurt daarna 40 weken. De embryonale ontwikkeling duurt dus ongeveer 37-38 weken (afhankelijk van hoe snel na ovulatie er fertilisatie plaatsvond), terwijl de zwangerschap gestationeel 40 weken duurt.

Wat verstaan we onder spontane abortus? Wanneer vindt spontane abortus doorgaans plaats? Bij hoeveel procent van de zwangerschappen gebeurt dit?

Spontane abortus is een zwangerschapsverlies voor 20 weken gestatie. De meesten vinden plaats voor 12 weken. Een spontane abortus vindt bij 10-15% van de herkende zwangerschappen plaats.

Noem 5 belangrijke oorzaken van een spontane abortus.

- Foetale chromosomale abnormaliteiten (aneuploïdie, polyploïdie, translocaties) zijn er in 50% van de vroege abortussen
- Maternale endocriene factoren, zoals diabetes
- Fysieke defecten van de uterus, zoals uteriene malformaties, welke implantatie verstoren
- Systemische stoornissen in de maternale vasculatuur, zoals coagulopathieën en hypertensie
- Infecties met protozoa (toxoplasmose), bacteriën (Mycoplasmose, Listeria) of een aantal virussen. Stijgende infecties zien we vooral in tweede-trimester verliezen.

Wat is de belangrijkste oorzaak van hematosalpinx? Zie de rode pijltjes in de figuur.

Wat zijn mogelijke complicaties?

Een hematosalpinx is het gevolg van een ectopische zwangerschap in de tuba uterina. 90% van de ectopische zwangerschappen is in de tuba uterina. De embryonale zak implanteert in de tuba uterina. Trofoblasten en chorionvilli penetreren de wand van de buis, zoals ze dat bij de uterus zouden doen. Doordat de gestationele zak nu zo groeit, zet de buis uit, waardoor die dunner wordt en uiteindelijk kan scheuren.

Een hematosalpinx kan fataal zijn door intraperitoneale bloeding, indien er niet snel wordt ingegrepen.

Wat is de incidentie van een tweelingzwangerschap? Hoeveel procent hiervan is monozygoot en hoeveel dizygoot?

De incidentie van tweelingenzwangerschap is 17 per 1000 geboortes. Hiervan is 30% monozygoot (één bevruchte eicel splitst in twee blastomeren) en 70% dizygoot (twee bevruchte eicellen nestelen zich in).

Wanneer kun je diagnostiek uitvoeren op een meerlingzwangerschap? Welke belangrijke elementen bestudeer je hierbij?

Tussen 7 en 14 weken gestatie kun je met behulp van echografie bepalen:
- Meerlingenaantal
- Chorioniciteit (ter onderzoek of de tweelingen een placenta delen of een aparte hebben. Indien ze een placenta delen monitor je sterker op complicaties)
- Amnioniciteit (ter onderzoek of monochorionische tweelingen in dezelfde amnionvocht liggen, i.e. diamnionisch, monoamnionisch).

Wat is hier de chorioniciteit en amnioniciteit?

Dichorionisch en diamniotisch

Wat is het verschil in ontstaan van een dichorionische (diamniotische) , een monochorionische monoamniotische en een monochorionische diamniotische zwangerschap?

Dichorionisch (diamniotisch) - deling blastomeren binnen 72 uur postfertilisatie: twee afzonderlijke conceptae, elk met een afzonderlijke inner cell mass, ontwikkelen uit de trofoblasten rondom de inner cell mass afzonderlijke dooierzakken en amnionholten.

Monochorionisch diamniotisch - deling blastocyst binnen 4-7 dagen postfertilisatie: één conceptus met daarin twee verbonden inner cell masses

Monochorionisch monoamniotisch - deling embryoblast binnen 8 dagen postfertilisatie: één conceptus met daarin twee afzonderlijke inner cell masses

Kan bij een dizygote gestatie één placenta bestaan?

Ja, ook bij een dizygote gestatie kunnen de placenta's fuseren. Echter, er is altijd sprake van diamnioniciteit.

In de zomer en lente zijn er meer dizygote gestaties. Wat is een eventuele verklaring hiervoor? En wat is de bijdrage van paternale en maternale genetica aan dizygociteit?

Wellicht beïnvloedt licht de pijnappelklier zodanig dat er meer FSH wordt afgegeven.

Vrouwelijke genetica houdt verband met de kans op een dizygote zwangerschap, voor eventuele paternale contributie is geen bewijs.

Wat zijn de risico's van een meerlingenzwangerschap?

Meerlingenzwangerschappen zijn geassocieerd met een grotere maternale morbiditeit (3x hoger). Belangrijke complicaties zijn miskraam, groeiretardatie, pre-eclampsie, gestationele diabetes, kijzersnee, preterme geboorte en postpartum bloeding.

De kinderen hebben een lager geboortegewicht, wat complicaties met zich meebrengt in het latere leven.

Wie hebben een hogere kans op een tweelingengeboorte: jongere vrouwen of oudere vrouwen?

Oudere vrouwen hebben een hogere kans op meerlingen. 7,1% van de vrouwen boven 40 versus 1,63% van de vrouwen onder 20.

Soms wordt ten onrechte de term 'habituele abortus' gebruikt. Wat wordt hiermee bedoeld?

Er wordt hiermee een herhaalde miskraam bedoeld. Echter, dit hoeft er niet op te wijzen dat er altijd een miskraam zal zijn bij zwangerschappen, noch wijst dit op een provocatieve abortus.

NVOG richtlijn: Je hebt drie vrouwen die al meerdere miskramen hebben gehad en nu nog een kind willen. Eentje was 33 ten tijde van haar tweede miskraam. De andere was 36 en heeft een positieve familie-anamnese voor aantal miskramen. De derde vrouw was 45 ten tijde van haar tweede miskraam. Bij wie is een karyotypering geïndiceerd?

Bij de eerste vrouw en tweede vrouw is een karyotypering geïndiceerd

NVOG richtlijn: We kunnen een aantal onderzoeken doen als onderdeel van het preconceptionele beleid. Welke van de volgende onderzoeken zijn geïndiceerd bij een herhaalde miskraam?
1. Schildklierfunctie
2. BMI
3. Leefgewoonten vaststellen (roken/alcohol/koffie)
4. Glucose
5. Antistoffen tegen cardiolipine en lupusanticoagulans (IgG en IgM)
6. Antitrombine III, proteïne C, proteïne S, factor V leiden, factor II, factor VIII,
7. Homocysteïne
8. Karyotypering conceptus
9. Progesteron in de luteale fase

2, 3, 5, 7

NVOG richtlijn: Stel, we hebben bij een vrouw met een herhaalde miskraam ontdekt dat lupusanticoagulans heeft (tegen fosfolipiden). Wat is nu het algemene beleid?

Vóór een volgende zwangerschap moeten we met de behandeling beginnen, namelijk behandeling met coagulantia

NVOG richtlijn: Bij de diagnostiek van herhaalde miskramen kan er een indeling worden gemaakt van patiënten in subgroepen op basis van kenmerken. Welke drie groepen zijn dat?

- Miskraam door het dragerschap van een structurele chromosoomafwijking --> klinisch geneticus doorverwijzen, ivf en/of PGD
- De aanwezigheid van het antifosfolipidesyndroom --> anticoagulantia
- Herhaalde miskraam e causa ignota (e.c.i.) --> geen behandeling

NVOG richtlijn: Wat doe je als je als huisarts een structurele chromosoomafwijking hebt vastgesteld bij een patiënt?

Doorverwijzen naar een klinisch geneticus. Mogelijke behandelingen zijn ivf, al of niet i.c.m. pre-implantatiegenetische diagnostiek (PGD).

NVOG richtlijn: Welke plaats hebben vitaminesupplementen en foliumzuur in de behandeling van een herhaalde miskraam?

Vitaminesupplementen en foliumzuur hebben geen plaats in het bijzonder in de behandeling van herhaalde miskraam

Wat is het advies van de NHG na het optreden van twee miskramen? En na drie?

Na twee miskramen: bied karyotypering aan
Na drie miskramen: overweeg doorverwijzing voor nadere diagnostiek

Hoeveel % van de zwangerschappen is een miskraam bij 40 jaar oud en bij 20-29 jaar oud?

Bij 20-29 jaar oud 10%, bij >40 jaar oud 40%.

Bij hoeveel procent van de zwangeren komt vaginaal bloedverlies in de eerste 16 weken van de zwangerschap voor? En bij hoeveel van die vrouwen zal dit duiden op een aanstaande miskraam?

20% van de vrouwen presenteert in de eerste 16 weken van de zwangerschap met vaginaal bloedverlies. De helft hiervan heeft een aanstaande miskraam. Bij de andere helft zal het bloedverlies ophouden, terwijl de zwangerschap intact blijft.

De diagnostiek van de huisarts bij zwangere vrouwen spitst zich allereerst toe op het uitsluiten van spoedeisende situaties. Noem twee voorbeelden van dergelijke situaties.

- Een extra-uteriene graviditeit (meestal in eileider), 1% van de zwangerschappen
- Levensbedreigend bloedverlies

Wat doe je in de volgende situaties, als huisarts:
- Zwangere belt op en heeft vaginaal bloedverlies. LO en familie-anamnese wijst niet op afwijkingen
- Zwangere belt op en heeft vaginaal bloedverlies. LO en familie-anamnese wijst op aneuploïdierisico.

- Leg uit dat bloedverlies normaal is in het beloop van de zwangerschap
- Verwijs door naar de tweede lijn

Indien je als huisarts een zwangere vrouw ontvangt die bloedt binnen haar eerste 16 zwangerschapsweken, en je hebt op gronde van LO en familie-anamnese geen gronde om te geloven dat dit op een miskraam wijst, maar de vrouw accepteert geen afwachtend beleid. Wat doe je dan?

Dan doe je een echoscopie. Bij de helft van de vrouwen zal er niks aan de hand zijn, daarbij ga je voor een afwachtend beleid. Indien de vrouw daar tegenin gaat en liever een curettage heeft, kun je daarvoor gaan (baarmoederslijmvliesweefsel verkrijgen voor microscopisch onderzoek).

Wat is de kans op een miskraam gemiddeld bij:
- Een vrouw die nooit een miskraam heeft gehad?
- Een vrouw die eens een miskraam heeft gehad?
- Een vrouw die tweemaal een miskraam heeft gehad?
- Een vrouw die driemaal een miskraam heeft gehad?

- Nooit: 10%
- Eens: 16%
- Twee keer: 25%
- Drie keer: 45%

Een vrouw belt met klachten van vaginaal bloedverlies binnen de eerste 16 weken van de zwangerschap. Telefonisch doe je de anamnese, waaruit blijkt dat er geen reden is te vermoeden dat dit een miskraam wordt. Je besluit daarom pas de volgende week LO te doen ter controle (afwachtend beleid). Wat vroeg je in de anamnese en wat ga je in het LO doen?

Anamnese: vragen over menstruatie(cyclus), aantal zwangerschappen en miskramen, aanzet bloedverlies en aard bloedverlies (stolsels/weefselresten), andere klachten (elders pijn), risicofactoren voor EUG (tubapathologie, gebruik van DES door de moeder), emotionele beleving

LO: palpatie buik (défense musculaire), speculumonderzoek (stolsels in vagina, bloed uit ostium of andere herkomst, andere weefsels in ostium?), vaginaal toucher, grootte consistentie en ligging van de uterus, adnexen palpabel of pijnlijk, cavum douglasi gevoelig?

Wanneer treden klachten van een EUG doorgaans op?

In de regel voor de achtste zwangerschapsweek

Een zwangere vrouw presenteert in de 15e week van de zwangerschap met vaginaal bloedverlies. Ze is zeer ongerust en heeft een positieve familie-anamnese. Middels echo en bloed doe je aanvullend onderzoek. Wat voor onderzoek is dat?

Echoscopie: wordt intra-uterien een intacte vrucht aangetroffen, i.e. met een kloppend hartje, dan is de kans op intacte zwangerschap 95%. Liever transvaginale dan transabdominale echoscopie.

Aanvullend bloedonderzoek: eventuele bepaling van bloedgroep van moeder. Resus D-negatieve vrouwen kunnen na een miskraam antiresus-D-immunoglobuline krijgen

Wat zijn de indicaties om een zwangere vrouw door te verwijzen naar de gynaecoloog?

- Vermoeden EUG
- Vermoeden molazwangerschap
- Hevig bloedverlies (meer dan vrouw bij menstruatie gewend is)
- Toenemende pijnklachten
- Koorts
- Bloedverlies dat langer duurt dan een week
- Sterke voorkeur vrouw voor curettage
- Je kunt zelf geen echo doen
- De vrouw heeft drie of meer miskramen meegemaakt

Waarom worden de meeste vrouwen misselijk rond 8 weken gestatie?

hCG piek is hier

Wat is het verband tussen progesteron en vermoeidheid?

Progesteron heeft een sederend effect

Hoe noemen we ernstige misselijkheid tijdens de zwangerschap?

Hyperemesis gravidarum. Dit is zwagerschapsbraken dat leidt tot katabole stofwisseling en verstoring van elektrolyten (incidentie = 0,4%)

Wat mag je geven tegen misselijkheid bij zwangerschap?

Vitamine B6
Matige misselijkheid: gember
Ernstige: meclozine, metoclopramide

Wat is een missed abortion? En hoe los je het op?

Er zijn hierbij geen klachten, maar middels echo wordt een dode foetus vastgesteld. Je kunt het oplossen met bijv. curettage.

Hoe bepaal je tussen 4-6 weken of een zwangerschap intact is?

Via zwangerschapsringen

Hoe bepaal je de zwangerschapsduur voor 12 weken en erna? (gestatie)

voor 12 weken (vanaf 6): kop-kruin
Vanaf 12 weken: hoofdomtrek

Wanneer doe je het liefst bloedonderzoek bij de moeder?

Het liefst voor de 13e zwangerschapsweek, om z.s.m. potentieel gevaarlijke aandoeningen voor de foetus gevonden.

Zwangerschap en miskraam

68 belangrijke vragen over Zwangerschap en miskraam