Zwangerschapsfysiologie en organisatie zorg. 80 vragen, beantwoord

Om een foetus te kunnen verzorgen, verandert het vrouwelijk lichaam in anatomie, fysiologie en metabolisme. Noem twee belangrijke oorzaken van de veranderingen na fertilisatie.

- Fysiologische stimuli uit de foetus
- Hormonale veranderingen

Noem vijf belangrijke lichaamssystemen die veranderen na aanzet van de zwangerschap

- Hematologisch
- Cardiovasculair
- Respiratoir
- Renaal
- Uterien

Hoe komt het dat er cardiale hyperdynamiek is tijdens de zwangerschap? Wanneer kan een cardiale intolerantie voor zwangerschap tot uiting komen?

Het hart heeft een hogere arbeid te verrichten (hoger perfusiegebied en meer metabolisme). In het eerste trimester kan cardiale dysfunctie gemaskeerd blijven, maar tijdens het tweede trimester zien we typisch gezien eventuele cardiale intoleranties.

Zwangere vrouwen verkeren in een hypermetabole staat. Waarom? Wat voor decompensatiereacties kunnen er plaatsvinden?

Door de toegenomen foetale benodigdheden en de energie die nodig is voor het moeder, is er hoog metabolisme. Dit leidt tot verlaging van plasma pH, ware het niet voor de compensatiemechanismen (zware hyperventilatie, i.e. dyspnoe, i.e. Kusmaul) , veneuze ophoping en/of oedeem

Een zwangere vrouw kan tot wel 35% van haar bloed verliezen (2,5 L), voordat ze symptomen van hypovolemie toont. In het vorige blok hebben we gezien dat een verlies van 10% al verlagingen in CO en MAP veroorzaakt en verlies van 35% van het bloed bijna tot een MAP van bijna 0 leidt. Hoe is het dan toch mogelijk dat een zwangere vrouw zoveel bloed verliest zonder symptomen?

Omdat een zwangere vrouw 2-3 L hoger plasmavolume heeft als normale adaptatie voor de foetus.

Tijdens de zwangerschap verandert het vasculaire systeem. Wat verwacht je t.a.v.:
-DBP
- MAP
- SVR
- PVR
- PP

Hoe verklaar je die veranderingen?

Er is sterke veneuze dilatie tijdens de zwangerschap (maximaal). Hierdoor neemt de DBP af, de MAP wordt ook lager, SVR wordt lager, PVR ook en PP wordt juist breed (omdat de DBP zo laag is).

Tijdens de zwangerschap is de vrouw alkalotisch, maar de foetus acidotisch. Hoe verklaren we dit? Welk orgaan voorkomt dat deze alkalose te ernstig wordt?

De vrouw is als het ware een zuurstoftank voor de foetus en de placenta is de klep van de tank. Om te voldoen aan de zuurstofdemands hyperventileert ze, waardoor ze hypocapnisch raakt.

De renale excretiedrempel van HCO3- wordt hoger bij zwangere vrouwen, zodat de respiratoire alkalose metabool gecompenseerd wordt.

Hoe komt het dat zwangerschap diabetogeen is?

Placentale hormonen (humaan placentair lactogeen, hPL, een insulineantagonist) induceren insulineresistentie. Bij vrouwen die een geschiedenis van diabetes hebben kan het in het tweede trimester nodig zijn om insuline toe te dienen.

Hoeveel ml bloedverlies is er ongeveer bij een vaginale bevalling en bij een kijzersnee?

Vaginale bevalling: 500 ml
Keizersnee: 1 liter

Wanneer begint het maternale bloedvolume toe te nemen? Wanneer piekt die?

Het maternale bloedvolume begint toe te nemen tegen 6 weken gestatie (tijd sinds LMP) en piekt tegen 32 weken gestatie op 25-50% toename bloedvolume.

Met hoeveel liter neemt het bloedvolume ongeveer toe bij een eenlingzwangerschap en een tweeling?

1,5 liter bij een eenling, 2-2,5 liter bij een tweeling

Een vrouw heeft hypertensie. Hoe zal dit de volume-expansie bij zwangerschap beïnvloeden? En wat betekent dit voor de bevalling?

Hypertensie kan gepaard gaan met hogere SVR, leidend tot afgenomen volume-expansie. Peri-partum bloedverlies kan nu veel ernstiger zijn dan normaal.

Een zwangere vrouw gaat een tijdje op haar rug liggen. Plotseling voelt ze zich duizelig, voelt ze een zwakke pols en is er pitting oedeem in de benen. Hoe verklaren we dit?

Dit is het vena cava syndroom/supine hypotensive syndrome. De uterus, placenta, amnionvloeistof en foetus drukken op de vena cava, waardoor bloed zich ophoopt in de onderste extremiteiten. De placentale flow van bloed neemt hierdoor mogelijk af, leidend tot een gevaarlijk hoge hartslag bij de foetus.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Wat verandert er hematologisch met het RBC volume? Wanneer?

Vanaf 10 weken gestatie neemt het RBC volume met 25-30% toe (250-400 ml). Het blijft progressief toenemen tot gestatie. Dit komt door een toegenomen EPO productie en RBC productie.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Bij zwangerschap vindt er 'dilutional physiologic anemia' (DPA) plaats. Wat is dat en hoe ontstaat het? Wanneer is de DPA het ergst?

DPA is een verdunning van de erythrocyten in het bloed, en dus een lagere hematocriet, ten gevolge van de eerdere en snellere toename in plasmavolume (vanaf 6 weken gestationeel) dan de toename in erythrocytenvolume (vanaf 10 weken gestationeel). De DPA hematocrietverlaging is het laagst op 30-34 weken gestatie.

Om dilutional physiologic anemia (DPA) te voorkomen, wil een arts ijzer toedienen aan een zwangere vrouw. Wat zeg je tegen hem?

Ijzersuppletie voorkomt geen DPA. Echter, het zorgt wel voor toegenomen MCHC in het derde trimester.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Wat gebeurt er met trombocyten tijdens de zwangerschap?

Relatief gezien een trombocytopenie (door hemodilutie), maar in absolute zin zijn er meer trombocyten die dan ook een toegenomen plaatjesaggregatie geven in de laatste 8 weken van de zwangerschap.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Een zwangere vrouw heeft een trombocytopenie (< 50,000/ml). Wat ga je doen, voordat je een keizersnee uitvoert?

Infusie van bloedplaatjes

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Wat gebeurt er tijdens de zwangerschap met de plasma colloïd osmotische druk (PCOP)? Wat is de PCOP niet-zwanger, antepartum, intrapartum en postpartum?

Die gaat omlaag, door hemodilutie. Niet zwanger is de PCOP 25 mmHg, antepartum 22 mmHg, intrapartum 19 mmHg, postpartum 15 mmHg.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Wat gebeurt er tijdens de zwangerschap met plasma lipiden? Noem twee belangrijke lipiden.

Plasma lipiden nemen toe met 50%.
Cholesterol is een essentiële precursor voor oestrogeen en progesteron
Fosfolipiden zijn nodig voor maternale en foetale celgroei

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Waarom zou je willen meten, en wat verwacht je van:
- De activated partial thromboplastin time (APTT) - tromboplastine = TF = factor III
- Prothrombine time (PTT)

Zowel de APTT en PTT gaan normaal omlaag bij zwangerschap (kans op trombose en embolie tweemaal hoger tijdens de zwangerschap, zesmaalhoger tijdens de kraamperiode)

APTT (intrinsieke cascade): de tijd tussen het toevoegen van calcium aan bloedmonster en stollen (verlengde tijd, > 40 seconden) wijst op een stollingsabnormaliteit en dit is ernstig. Calcium is een cofactor voor factor IX en X.

PTP (extrinsieke cascade): de tijd die nodig is om te stollen nadat er calcium en tromboplastine (= tissue factor = FIII = tromboplastine) aan een bloedmonster is toegevoegd

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Je doet het onderzoek van het hart bij een zwangere vrouw eind haar tweede trimester. Je voelt demping in de 4e ICR lateraal van de midclaviculairlijn. Je palpeert in rugligging een ictus die ongeveer zo groot is als een 2 euromunt. Je voelt een sterke ictus.

Hoe verklaar je deze bevindingen?

Tijdens de zwangerschap groeit de uterus en komt die ook de pelvis uit, waardoor die het diafragma omhoog duwt, samen met de abdominale inhoud. Dit duwt het hart naar boven, naar voren en naar links. De apex roteert naar lateraal. Bovendien is er LVH, zeker tijdens het tweede en derde trimester.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Met hoeveel BPM neemt de hartslag toe tijdens de zwangerschap? Vanaf wanneer begint de toename?

Wat is de invloed van meerdere zwangerschappen op deze toename in hartslag?

Wat zijn mogelijke problemen met zo'n hoge hartslag?

Vanaf 4-5 weken gestatie begint de hartslag toe te nemen en die piekt in het derde trimester met een toename van 15% (15-20 bpm toename), i.e. 80-100 bpm.

Meerdere zwangerschappen leiden tot een toename van tot wel 40%.

De diastolische vullingstijd neemt hierdoor af, en dit kan leiden tot afgenomen pompfunctie.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Je ausculteert bij het punt van Erb (3e/4e ICR links parasternaal). Wat verwacht je voor opvallende geluiden te horen in het derde trimester? Denk aan: splijting, derde/vierde harttoon en murmurs.

Bij 90% van de vrouwen een overdreven splijting van S1 (M-T) en een nog bredere splijting van S2 (A-P). Je hoort ook duidelijk een derde harttoon (snelle vulling van ventrikel).
Je kunt ook een lichte mid-systolische murmur horen door de toegenomen flow in aorta en pulmonalis, dat is normaal (een ernstige niet).

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Je ziet op het ECG van een vrouw 20 weken gestatie een ST-depressie en een T-top afvlakking. Welke van deze afwijkingen is pathologisch?

Geen een is per se pathologisch. Deze veranderingen komen door de veranderde positionering van het hart tijdens de zwangerschap.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Wat is de CO niet-zwanger, zwanger niet ziek, zwanger ziek en tijdens persen?

Niet-zwanger: 3-4 liter
Zwanger, niet ziek: 6-7 liter
Zwanger, ziek: 9-11 liter
Persen: 15-18 liter

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Wat gebeurt er met de BP tijdens de zwangerschap? Hoe komt dat?

Die daalt in het eerste trimester en wordt minimaal tussen 24 en 32 weken gestatie, waarna die tegen term weer tot het normale niveau komt.

Progesteron en prostaglandines zorgen voor relaxatie van de bloedvaten van de moeder, wat de SVR verlaagt. Bovendien is een groot deel van de CO gericht op de foetus, waardoor de vulling van het maternale vasculaire systeem lager is. Bovendien zijn zwangere vrouwen minder gevoelig voor angiotensine II.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Tijdens de zwangerschap wil je een ideal slagvolume. Een te hoog slagvolume is gevaarlijk voor moeder en foetus, een te lage ook. Welke hemodynamische parameter is indicatief voor het slagvolume en wat zijn de gewenste waarden?

De polsdruk is indicatief of het slagvolume. > 50 mmHg is een hoog slagvolume, < 30-40 mmHg is te laag. Je wil tussen 40-50 zitten.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoir en uterien.

Wat zijn de respiratoire mechanische aanpassingen op:
- Positie diafragma
- Transverse diameter thorax
- Subcostale hoek (hoek van sternum met ribbenboog)

- Positie diafragma 4 cm omhoog, wat leidt tot tachypnoe
- Transverse diameter thorax 2-5 cm omhoog, voor accomodatie abdominale inhoud
- Subcostale hoek neemt met 35 graden toe, dankzij relaxine dat rib ligamenten versoepelt. Ook dit accomodeert abdominale inhoud in uterus.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoir en uterien.

Wat gebeurt er met:
- Functionele dode ruimte
- Het teugvolume
- Het ERV
- Het residueel volume
- De FRC
- Het zuurstofverbruik
- TLC
- Minuutventilatie
- pH bloed
- paO2
- paCO2
- HCO3

- Functionele dode ruimte kleiner (dankzij grotere subcostale hoek, bredere thoraxkooi)
- Teugvolume 30-40% omhoog, i.e. 500 --> 700 ml
- ERV 20% afgenomen
- FRC 20% afgenomen
- RV 20% afgenomen
- Zuurstoftoename is ook toegenomen (15-20% bij eenling)
- TLC neemt met 5% af
- Minuutventilatie neemt met 40% toe (7,5 L > 10,5 L/min.)
- pH bloed neemt toe van 7,35-7,45 tot 7,40-7,45
- paO2 neemt toe van 90-100 mmHg tot 104-108 mmHg
- paCO2 neemt af van 35-45 mmHg tot 27-32 mmHg
- HCO3 neemt af van 22-26 mmHg tot 18-21 mmHg

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Wat is de belangrijkste determinant voor zuurstoftoevoer naar de foetus?

De uteriene bloedstroom, welke toeneemt rond 10 weken gestatie. Omdat er maximale vasodilatie is in het uteriene vaatbed is de mate van O2 afgifte afhankelijk van de O2 sat.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.

Het placentale myometrium kan een druk uitoefenen bij constrictie. Wat is daarvan het gevaar voor de foetus?

Indien de myometriale druk hoger is dan de vaatdruk kan de flow naar de foetus afnemen.

Aan de zwangerschapsadaptaties bij de moeder zitten meerdere elementen te gronde, waaronder de reactie van de moeder op het zwangerschapsproduct en de reactie van het zwangerschapsproduct op de moeder. Welke van deze twee is het belangrijkst?

De placenta is het belangrijkst. Als een soort 'derde brein' fungeert de placenta als detector van maternale factoren (bloeddruk, nutriëntenprofiel, hormonen) en foetale factoren (hormonen en stofwisselingsproducten).

De placenta reageert op de signalen door de regie te nemen over de tijdstip waarop en de mate waarin veranderingen bij de moeder geïnduceerd worden.

De uteroplacentaire bloedflow (UBF) neemt progressief toe in de loop van de zwangerschap. Hoeveel is de UBF bij:
- 10 weken?
- 28 weken?
- à term (40 weken)?

-10 weken: 50 ml/min
- 28 weken: 185 ml/min
- à term: 500 ml/min

De placenta is een uitwisselingsorgaan. Noem drie categorieën stoffen die de placenta uitwisselt. Hoe worden interte moleculen transplacentair vervoerd: actief of passief en/of gefaciliteerd? Zijn hier uitzonderingen op?

nutriënten, bloedgassen en afvalstoffen

Het transplacentaire vervoer is passief, i.a.w. helemaal afhankelijk van de concentratiegradiënt van bijvoorbeeld bloedgassen, ketonen, vetzuren en vetoplosbare vitamines.

Echter, sommige stoffen kunnen (naast passief) ook secundair actief getransporteerd worden via carriers, zoals aminozuren, wateroplosbare vitaminen, ionen, sporenelementen. Pinocytose kost ook energie.

We zien in deze curve dat Hbf een hogere affiniteit heeft voor O2 dan Hb.

Stel, de PO2 in de intervilleuze ruimte is 30 mmHg. Hoeveel ml O2 zal dan loslaten van maternaal Hb en binden aan foetaal Hb?

Bij 30 mmHg is de O2 sat van maternaal hemoglobine 60% (9 ml/100 ml), in plaats van ~ 100% in geoxygeneerd bloed (15 ml/100 ml).

Foetaal is de O2 sat echter 75% bij een pO2 van 30 mmHg, wat neerkomt op 15 ml/100 ml.

Er wordt hier dus ongeveer 6 ml O2 afgegeven aan de foetus door de moeder.

De placenta is een belangrijk orgaan. Het zorgt voor de uitwisseling van gassen, nutriënten en afvalstoffen, de productie van hormonen en de bescherming van de foetus.

Hoe beschermt de placenta de foetus tegen infecties en afstoting? Benoem:
- Hormonale invloeden
- Activatie cellen
- Passieve immunisatie

- De placenta produceert progesteron, welke immuunsuppressief werkt (tegen afstoting)
- De placenta activeert immuunmodulerende cellen (tegen afstoting)
- Naarmate de zwangerschap vordert wordt maternaal IgG middels receptorgemedieerd transport naar het foetale weefsel overgebracht, waardoor er in de eerste drie tot zes maanden als zuigeling bescherming is tegen allerlei relevante micro-organismen.

De placenta is niet alleen een barrière voor voedingsstoffen, maar het is ook een soort fabriek voor voedingsstoffen, zoals blijkt uit het feit dat 1/2e van de uteroplacentaire zuurstofopname en 2/3e van de uteroplacentaire glucoseopname gericht is op de placenta en niet op de foetus.

Wat voor stoffen maakt de placenta voor de foetus dan?

60% van het placentair glucose wordt omgezet tot melkzuur, een van de belangrijkste voedingsstoffen voor de foetus.

De placenta maakt ook glutamine en glycine, evenals cholesterol, relevant voor de steroïdsynthese.

De placenta produceert allerlei hormonen (hCG, hPL, hPGH, CRF, oestrogenen, progesteron, oxytocinase, PAPP-A).

Wat is de belangrijkste determinant van de piekspiegels van al deze hormonen? Welk hormoon is hierop een uitzondering?

De plasmaconcentratie van al deze hormonen is een functie van het gewicht van de placenta. Dit met uitzondering van hCG, welke piekt tussen de 8ste en 10e zwangerschapsweek.

De foetale en postnatale groeicurve van alle zoogdieren is sigmoïdvormig. Wat houdt dit in? In welke periode is de groeisnelheid lineair? Zijn er binnen die periode afwijkingen in groeisnelheid?

Dit houdt in dat in de eerste zwangerschapsweken (tot 28) er een exponentiële toename is in groeisnelheid. Na 28 weken is er een nagenoeg lineaire groeisnelheid (180 gram per week), tot 4 maanden na de geboorte, waar de groeisnelheid afvlakt.

2 weken prepartum kent de groei wel een dip, vermoedelijk omdat de foetus zich hier voorbereidt op de geboorte (pulmonair systeem, gastrointestinaal systeem). De opgedane 'groeiachterstand' wordt 2 weken postpartum weer ingehaald.

De determinatie van foetale karakteristieken is fascinerend genoeg afhankelijk van de periode in de zwangerschap. Welke factor is van primair belang voor het foetale fenotype (e.g. groei) in de eerste helft van de zwangerschap en welke in de tweede helft?

Hoeveel procent van de variatie in geboortegewicht wordt bepaald door genetische factoren en hoeveel door omgevingsfactoren?

Eerste trimester: genetische profiel van foetus zelf
Tweede trimester: epigenetische factoren en omgevingsfactoren (SES, roken, pariteit)

Genetica: 40%. Omgeving: 60%.

De foetus kan van drie bronnen voeding krijgen. Welke drie bronnen zijn dat, gerangschikt van belangrijkst naar minder belangrijk?

- Maternaal bloed
- Placenta (maakt zelf melkzuur, glycine, cholesterol)
- Foetus zelf (gluconeogenese)

Kijk naar de grafieken en beantwoord deze vragen:
- Hoeveel calorieën neemt een foetus bij 40 weken zwangerschap op per kg per dag?
- Hoeveel % van de opgenomen energie is verantwoordelijk voor gewichtstoename en hoeveel voor behoud van het metabolisme?

- 40 kcal/kg/dag
- 40% voor groei en 60% voor het behoud van het metabolisme

Pietje zit op 24 weken zwangerschap en bartje op 40 weken zwangerschap. Wat is grofweg de meest waarschijnlijke samenstelling van Pietje en Bartje? Noem hierbij:
- Gewicht in gram
- % water in het lichaam
- % eiwit in het lichaam
- % vet in het lichaam
- % restgewicht

Pietje (24 weken):
- 700 gram
- ~ 90% water, 10% eiwit, 0,1% vet en 2,5% rest

Bartje (40 weken):
- 3,5 kg
- ~ 75% water, 12% eiwit, 11% vet en 3% rest

De placenta voert een aantal orgaanfuncties uit voor de foetus, omdat die dat nog niet zelf kan. Welke organen worden ondersteund door dep lacenta?

- Longen (gasuitwisseling)
- Darmen (absorptie)
- Nieren (excretie)
- Lever (metabolisme)

Vanaf hoeveel weken zwangerschap begint het hart van het embryo al te kloppen? Wat is de bloeddruk meteen hierop volgend? En wat is de bloeddruk bij 20 weken? En à terme?

Vanaf 5,5 weken gestatie begint het hart te kloppen. Eerst is de gemiddelde bloeddruk 1 mmHg, maar tegen 20 weken wordt dit 15 mmHg en tegen de geboorte is dit al 45 mmHg.

Er zijn drie shunts in de foetus die ervoor zorgen dat bloed uit de umbilicale vene zo snel mogelijk bij de aorta descendens komt. Welke shunts zijn dat?

Zijn in de foetus de grote en kleine circulatie in serie geplaatst of parallel?

- De ductus venosus (bypass lever)
- Het foramen ovale
- De ductus arteriosus (Botalli) - tweederde van stroom a. pulmonalis direct naar arcus aortae

In tegenstelling tot bij de neonaat, is de foetale circulatie parallel-geschakeld.

Vanaf hoeveel weken zwangerschap ontstaat:
- Een neurale buis?
- Longontwikkeling (twee buisvormige uitstulpingen uit voordarm)?
- Een eerste stap tot de ontwikkeling van een tractus digestivus door afsnoering dooierzak-endoderm?
- Een kloppend hart?
- Een begin aan de nierontwikkeling?
- Embryonale bewegingen?
- Nefronen?
- Embryonaal gehoor en zicht?
- Embryonale smaakzintuig?

- Een neurale buis? 5 weken
- Longontwikkeling (twee buisvormige uitstulpingen uit voordarm)? 5 weken
- Een eerste stap tot de ontwikkeling van een tractus digestivus door afsnoering dooierzak-endoderm? 5 weken
- Een kloppend hart? 5,5 weken
- Een begin aan de nierontwikkeling? 6 weken
- Embryonale bewegingen? 6-7 weken
- Nefronen? 7-32 weken
- Embryonaal gehoor en zicht? 24 weken
- Embryonale smaakzintuig?28 weken

De longen beginnen zich tegen 5 weken amenorroe te ontwikkelen (gestatie), waarbij uit de voordarm twee divertikels ontstaan. Vervolgens ontwikkelen de longen zich in vier fasen. Welke zijn dat en hoe lang duren ze?

- Pseudoglandulair (6-16 weken)
- Canaliculair (16-26 weken)
- Saculair (26-40 weken)
- Alveolair (vanaf 32 weken)

Deze fases overlappen elkaar, wat kan verklaren waarom prematuren van 24 weken kunnen overleven, ondanks dat gaswisseling pas vanaf het sacculaire stadium mogelijk is.

Een ernstige complicatie van hyperemesis gravidarum is Wernicke's encefalopathie, het gevolg van een vitamine B1 deficiëntie. Met welke triade van symptomen wordt Wernicke's encefalopathie gekarakteriseerd?

Wat kan een Wernicke's encefalopathie induceren?

Triade:
- Ophtalmoplegie
- Loop ataxie
- Verwarring

Dit kan geïnduceerd worden door ten minste 3 weken persistent braken

Een zwangere Indiaase vrouw van 35 jaar oud komt op de SEH met koorts, buikpijn en hoofdpijn. Ze braakt niet. Haar schildklierhormoonspiegels zijn normaal. Bij navraag blijkt dat ze vaak pittig eet en veel eiwit consumeert. Voor haar zwangerschap slikt ze ijzertabletten. Is deze conditie waarschijnlijker het gevolg van een hyperemesis gravidarum of het gevolg van een appendicitis?

Dit is waarschijnlijker het gevolg van een appendicits. Bij een hyperemesis gravidarum zien we zelden koorts, buikpijn en hoofdpijn. Bovendien is bij een hyperemesis gravidarum plasma hCG verhoogd (wellicht is dit ook de stimulus) en hCG kruisreageert met thyrotropine om de schildklier te stimuleren. Hierdoor hebben patiënten met hyperemesis gravidarum vaak hyperthyreoïdie.

Risicofactoren voor een hyperemesis gravidarum zijn overigens pittig eten, hoog eiwitconsumptie, ijzertabletten en parfum.

Een vrouw heeft zwangerschapsmisselijkheid die haar privéleven ernstig belemmerd. Je hebt haar meteen geadviseerd gember te consumeren en bent begonnen met vitamine B6 therapie + doxylamine. Twee weken later komt ze terug met dezelfde klachten. Wat doe je nu? In hoeverre behoort acupunctuur tot de EBM?

Je vervangt het doxylamine door een ander antihistaminicum, zoals hydroxyzine.

Acupunctuur kent weinig evidence voor zijn toepassing in de kliniek tegen zwangerschapsmisselijkheid.

Hoeveel wegen rond 38 weken zwangerschap het kind, de placenta en het vruchtwater? Hoe groot is het cavum uteri dan?

Wanneer piekt het volume vruchtwater?

Kind: 3,5 kg
Placenta: 600 gram
Vruchtwater: 400 ml ~ 400 gram

Het cavum uteri is op 38 weken ~ 5 liter groot.

Het volume vruchtwater piekt rond 30 weken op 800 ml.

Hoeveel procent van de zwangerschappen leidt tot een gezond kind onder natuurlijke omstandigheden en zonder medische interventie?

80%

Vooral in het derde trimester van de zwangerschap treden de volgende fysiologische symptomen op:
- Ortostatisch oedeem
- Warmteallergie
- Slecht slapen
- Bekkenpijn, rugklachten, moeilijk lopen

Hoe verklaren we deze fysiologische symptomen?

- Ortostatisch oedeem: verlaagde PCOP en verhoogde veneuze druk
- Warmteallergie: verhoogd BMR en toename vetinsulatie
- Slecht slapen: mechanisch ongemak, slechte verkoeling, hormonale en stemmingsveranderingen
- Bekkenpijn, rugklachten, moeilijk lopen: verslapping ligamenten, excentrische gewichtstoename

Gedurende de hele zwangerschap zien we als fysiologische symptomen:
- Polyurie, toename van vaginale afscheiding
- Obstipatie
- Zuurbranden/opboeren

Hoe verklaren we deze symptomen?

- Polyurie, toename van vaginale afscheiding: druk door de uterus op de blaas, hyperemie van het kleine bekken, oestrogeenafhankelijke stimulatie van cervixslijmklieren
- Obstipatie: vertraagde darmperistaltiek
- Zuurbranden/opboeren: vertraagde maaglediging, reflux door afgenomen oesofagussfinctertonus en door druk van de zwangere uterus op de maag

Wat zijn Braxton-Hickscontracties en wat impliceren ze?

Dit zijn fysiologische uteruscontracties in de tweede helft van de zwangerschap, die niet leiden tot ontsluiting, doordat de connexine-verbindingen (vormen gap junctions, net als in myocard) nog niet volledige synchrone contractie van het myometrium mogelijk maken.

Welke stof relaxeert de uterus en welke stof contraheert hem? Oestrogeen of progesteron?

Oestrogeen zorgt voor uterusrelaxatie, progesteron zorgt voor uteruscontractie. Naarmate de zwangerschap vordert neemt de serumspiegel, receptorconcentratie en receptorgevoeligheid in de uterus af, en daarmee de oestrogeendominantie toe.

Wat gebeurt er tijdens de zwangerschap met de bloedflow naar de vaginaschede en de eileiders?

Zowel de vaginaschede als de eileiders zijn hyperemisch tijdens de zwangerschap.

In de vagina: is er hierdoor een blauwpaarse verkleuring (livide), evenals in de portio. Er is meer transsudatie-vochtrpoductie (fluor).

De eileiders worden door de hyperemie dikker.

Wat verstaan we onder de luteoplacentaire shift?

Dit is de overname van de corpus luteum progesteronproductie door de placenta, rond 8 weken gestatie.

Verdwijnen van de corpus luteum voor de 7e zwangerschapsweek leidt tot een miskraam. Erna niet meer.

Hoe veranderen de mammae in de vroege zwangerschap? Beschrijf:
- Pigmentatie, grootte en mobiliteit
- Grootte tepelhof
- Bloedflow
- Galactorroe
- Volumetoename
- Lactatiepreparatie

- Pigmentatie, grootte en mobiliteit: pigmentatie neemt toe, evenals grootte en mobiliteit
- Grootte tepelhof: tepelhof wordt groter van 3,5 cm naar 5 cm. De kliertjes van Montgomery zwellen ook op.
- Bloedflow: er is hyperemie, wat leidt tot gezwollen, pijnlijke borsten
- Galactorroe: door de hyperemie is er transsudatie van plasma naar de melkgangen. Er is daardoor een afscheiding uit de tepels, genaamd galactorroe.
- Volumetoename: de borsten worden gemiddeld 200 ml groter, met een range van 0-800 ml
- Lactatiepreparatie: verscheidene hormonen, waaronder oestrogeen, progesteron en later ook prolactine, humaan placentair lactogeen, cortisol en insuline stimuleren de lactatie.

Wat gebeurt er met de plasmaconcentratie cortisol-bindend globuline (CBG) en vrij cortisol? Wat zijn hiervan de voordelen en nadelen?

CBG omhoog, vrij cortisol desondanks verdubbeld. Voordeel is meer substraat voor de foetus, nadeel is dat er Cushing-achtige huidsymptomen zijn, zoals striae (overrekking) en rode verkleuring van het gezicht (zwangerschapsmasker).

Tijdens de zwangerschap is tegen 24-28 weken het slagvolume toegenomen met ~ 7 ml toe (65 > 72), de hartfrequentie met ~ 15 bpm (70 > 75) en het HMV met ~ 1,5 L (4,5 > 6,0).

Hoe voorkomen we endotheelschade in de aorta door shear stress?

Door progesteron neemt de vaattonus en de elasticiteit van bloedvaten toe. Dankzij de hogere compliantie van het hart en de aorta descendens wordt het mechanisme van Frank-Starling beter benut en rekt de aorta meer uit na ventriculaire systole om shear stress te minimaliseren.

Noem drie factoren die leiden tot een toegenomen hoeveelheid extracellulair vocht bij de zwangere vrouw.

- Vasodilatie leidt tot minder sterke activatie baroreceptoren --> meer ADH release door gesimuleerde hypovolemie (dit leidt tot fysiologische hemodilutie)
- Een lagere PCOP
- Een hogere veneuze compliantie, waardoor ANP minder wordt afgegeven

Wat begrijpen we onder de 'mid-pregnancy dip'?

Dit is een dal in de bloeddruk halverwege de zwangerschap

Hoeveel procent van de CO ontvangt de uterus?
Vroeg in de zwangerschap (tot 10-12 weken) is er een endovasculaire plug in de spiraalarteriën, waardoor er weinig zuurstof naar de foetus komt. Waarom overlijdt de foetus hier niet aan?

De foetus ontvangt 15% van de CO (~ 1 liter bij een CO van 6,5 liter)
In de eerste weken van de zwangerschap lijkt de foetus - dit is nog niet helemaal begrepen - gebaat bij een lage pO2 in de intervilleuze ruimte. Verdwijnen de plugs prematuur, dan retardeert de groei van placenta en foetus.

Hoe verklaren we bij zwangeren:
- Duizeligheid bij opstaan?
- Dyspnoe d'effort?
- Somnolentie?
- Misselijkheid en obstipatie?
- GERD?
- Tintelingen in vingers en armen?
- Moeilijkheid bij trappenlopen?

Waarom vinden zwangere vrouwen het doorgaans toch heerlijk om zwanger te zijn?

- Duizeligheid bij opstaan: lagere vaattonus
- Dyspnoe d'effort: fysiologische hyperventilatie
- Somnolentie: progesterongerelateerde slaperigheid
- Misselijkheid en obstipatie: vertraagde peristaltiek, druk van zwangere uterus tegen maag
- GERD: de gastro-oesofagale sfincter heeft een verlaagde tonus en wordt omhoog geduwd. Bovendien is er stuwing op de maag door de abdominale inhoud.
- Tintelingen in vingers en armen: de n. medianus wordt bedrukt door vochtophoping in de peesschede
- Moeilijkheid bij traplopen: bekkenpijn door oestrogeen-geïnduceerde versoepeling van de ondersteunende gewrichtskapsels

Ondanks alles zorgt wellicht oestrogeen voor een euforisch effect

Hoeveel ml is de zuurstofopname van het lichaam normaal (ml/min)? En in zwangerschap (vooral tweede helft)?

Normaal 250 ml O2/min. Bij zwangerschap ~ 15% hoger, i.e. 300 ml O2/min.

Hoe noemen we het fenomeen waarbij zwangere vrouwen aparte dingen eet die op het eerste gezicht niet nuttig lijken?

Waarom zou een zwangere vrouw:
- Veel augurken, zoute haring of drop eten?
- Klei of krijt eten?

Dit noemen we 'pica', naar het gedrag van eksters.

Augurken, zoute haring en drop: meer zoutinname om intracellulair oedeem te voorkomen.

Klei of krijt: voor verhoogde calciumbenodigdheid.

Zwangerschap gaat vaak gepaard met ptyalisme. Wat is een mogelijke oorzaak van ptyalisme? Hoe behandel je het?

De oorzaak is onbekend, maar wellicht komt het door een verhoogde parasympathische activiteit. Traditionele Chinese Geneeskunde en EBM gaan hand in hand bij de behandeling hiervan, met gemberwortel of-capsules.

Hoeveel kg komt een vrouw ongeveer toe bij de zwangerschap? Hoeveel hiervan zijn moederlijke weefsels en hoeveel behoren tot de conceptus?

Wat is het aandeel water, vet en eiwit in deze gewichtstoename?

Een moeder wordt ongeveer 12 kg zwaarder, waarvan 5 kg conceptus en 7 kg moederlijke weefsels.

Deze gewichtstoename is 7 kg water, 4 kg vet en 1 kg eiwit.

Hier een aantal vragen over het hepatobiliaire systeem:
- Waarom lopen zwangere vrouwen een verhoogd risico op galstenen?
- Wat is het verband van dit risico met gegeneraliseerde jeuk?
- Wat is het risico hiervan voor de foetus?
- Wat is de kans dat een vrouw met zwangerschapscholestase dit ook bij een volgende zwangerschap krijgt?

- Waarom lopen zwangere vrouwen een verhoogd risico op galstenen? De afvoer van gal en galzouten is vertraagd in de zwangerschap, waardoor de kans op glastenen en cholestase groter wordt.
- Wat is het verband van dit risico met gegeneraliseerde jeuk? Doordat er nu galzuren accumuleren in het serum, krijgt de vrouw veel jeuk.
- Wat is het risico hiervan voor de foetus? galzuren zijn toxisch voor foetale cardiomyocyten en kunnen miskraam induceren
- Wat is de kans dat een vrouw met zwangerschapscholestase dit ook bij een volgende zwangerschap krijgt? 40-70%, i.v.m. een verondersteld genetisch component

Hoe beïnvloedt de zwangerschap het risico op bacteriurie, blaasontsteking en pyelitis? Aan welke zijde verwacht je meer complicaties in het renaal-urogenitale systeem: rechts of links?

De kans op het krijgen van asymptomatische bacteriurie, blaasontsteking en pyelitis is groter, door een belemmerde urineafvloed. Deze is het gevolg van druk van uterus, ovarium en veneuze plexus van ovarium op de ureters. Met name de rechterzijde wordt hier het sterkst door beïnvloed, omdat de uterus vaak iets naar rechts is gedraaid tijdens de zwangerschap.

Noem drie gewrichten wiens oestrogeen-geïnduceerde hypermotiliteit leidt tot bekkenpijn bij zwangerschap.

De bekkengewrichten, sacroiliacale gewrichten en symfysis pubis

Noem de factoren die kunnen bijdragen aan rugklachten in de zwangerschap, evenals de sensaties in de benen. Wanneer verdwijnen de rugklachten?

Rugklachten: groeiende buik wordt gecompenseerd door veranderde stand wervelkolom, ter behoud van het zwaartepunt. Hierdoor kan de wervelkolom meer gestrekt zijn, mar ook dubbel gebogen met een thoraxkyfose. Dit draagt - met laxiteit en het gewicht - bij aan de lage rugpijn. Aanleg, overgewicht, verkeerde houding en doorgezakte voeten kunnen aan de rugklachten bijdragen, evenals overbelasting, maar ook verslapping van de spieren door inactiviteit.

Benen: ischialgie en paresthesieën door druk op de sacrale zenuwwortels

De meeste rugklachten verdwijnen spontaan binnen zes maanden na de bevalling

Een aantal vragen over de zwangerschapshematologie en fysiologische hemodilutie:
- Met hoeveel % verandert plasma Hb concentratie tegen 30 weken?
- Met hoeveel % verandert de MCV tegen 20 weken?
- Hoe verandert het leukocytenaantal en het lymfocytenaantal?
- Hoe verandert de tendens tot coagulatie en fibrinolyse?

- Met hoeveel % verandert plasma Hb concentratie tegen 30 weken? 10% omlaag
- Met hoeveel % verandert de MCV tegen 20 weken? 300% van normaal door EPO
- Hoe verandert het leukocytenaantal en het lymfocytenaantal? lichte leukocytose met normaal percentage lymfocyten
- Hoe verandert de tendens tot coagulatie en fibrinolyse? zowel procoagulatief als antifibrinolytische staat (dit zegt Heineman, bronnen variëren, sommige bronnen - zie Keiko - stellen een antifibrinolytische staat)

Geef aan wat je tijdens de zwangerschap verwacht t.a.v. de concentraties fibrinogeen, factor VII, VIII, X, V en XII, plasminogeen activator, D-dimeer.

Doordat er tijdens de zwangerschap zowel meer procoagulatieve als anticoagulatieve werking is, blijft de trombo-embolische tendens verhoogd (factor 2 verhoogd tijdens zwangerschap, factor 6 tijdens kraamperiode). Wat zeg je tegen een patiënt die hierover ongerust is?

Omhoog: fibrinogeen, factor VII, VIII en X, D-dimeer
Omlaag: factor V en XII, plasminogeen activator

Hoewel de kans op een trombo-embolie verhoogd is, is het absolute risico maar 0,07%. Deze kans wordt vergroot door roken, overgewicht, ML > 35 jr, hoge pariteit, voorgeschiedenis trombo-embolie, trombofilie. Bij keizersnede of bedrust i.c.m. risicofactoren wordt in de regel tromboseprofylaxe met laagmoleculaire heparine voorgeschreven.

Waarom heeft foetaal hemoglobine een hogere affiniteit voor zuurstof dan maternaal hemoglobine?

Mens: 2xalfa, 2xbeta
Foetus: 2x alfa, 2x gamma

2,3-DPG kan alleen binden aan de beta ketens en zorgt ervoor dat Hb het O2 loslaat.

Wat verstaan we onder de eerstelijns, tweedelijns en derdelijnszorg rondom zwangerschap?

Eerste lijn: verloskundige of huisarts
Tweede lijn: gynaecoloog, gespecialiseerde echoscopist
Derde lijn: specialistisch en/of academisch

Hoeveel verlof krijgen moeder en vader perinataal?

Vrouw heeft minstens 16 weken verlof, kan uitlopen. 6-4 weken voor de bevalling en 10 weken na de bevalling. Ze krijgt een WAZO (wet arbeid en zorg) uitkering, 100% van dagloon.

Man krijgt 2 dagen verlof na de bevalling.

Zwangerschapsfysiologie en organisatie zorg

80 belangrijke vragen over Zwangerschapsfysiologie en organisatie zorg

Om een foetus te kunnen verzorgen, verandert het vrouwelijk lichaam in anatomie, fysiologie en metabolisme. Noem twee belangrijke oorzaken van de veranderingen na fertilisatie.

Noem vijf belangrijke lichaamssystemen die veranderen na aanzet van de zwangerschap

Hoe komt het dat er cardiale hyperdynamiek is tijdens de zwangerschap? Wanneer kan een cardiale intolerantie voor zwangerschap tot uiting komen?

Zwangere vrouwen verkeren in een hypermetabole staat. Waarom? Wat voor decompensatiereacties kunnen er plaatsvinden?

Tijdens de zwangerschap verandert het vasculaire systeem. Wat verwacht je t.a.v.: -DBP - MAP - SVR - PVR- PPHoe verklaar je die veranderingen?

Tijdens de zwangerschap is de vrouw alkalotisch, maar de foetus acidotisch. Hoe verklaren we dit? Welk orgaan voorkomt dat deze alkalose te ernstig wordt?

Hoe komt het dat zwangerschap diabetogeen is?

Hoeveel ml bloedverlies is er ongeveer bij een vaginale bevalling en bij een kijzersnee?

Wanneer begint het maternale bloedvolume toe te nemen? Wanneer piekt die?

Met hoeveel liter neemt het bloedvolume ongeveer toe bij een eenlingzwangerschap en een tweeling?

Een vrouw heeft hypertensie. Hoe zal dit de volume-expansie bij zwangerschap beïnvloeden? En wat betekent dit voor de bevalling?

Een zwangere vrouw gaat een tijdje op haar rug liggen. Plotseling voelt ze zich duizelig, voelt ze een zwakke pols en is er pitting oedeem in de benen. Hoe verklaren we dit?

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Wat verandert er hematologisch met het RBC volume? Wanneer?

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.Bij zwangerschap vindt er 'dilutional physiologic anemia' (DPA) plaats. Wat is dat en hoe ontstaat het? Wanneer is de DPA het ergst?

Om dilutional physiologic anemia (DPA) te voorkomen, wil een arts ijzer toedienen aan een zwangere vrouw. Wat zeg je tegen hem?

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Wat gebeurt er met trombocyten tijdens de zwangerschap?

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Een zwangere vrouw heeft een trombocytopenie (< 50,000/ml). Wat ga je doen, voordat je een keizersnee uitvoert?

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Wat gebeurt er tijdens de zwangerschap met de plasma colloïd osmotische druk (PCOP)? Wat is de PCOP niet-zwanger, antepartum, intrapartum en postpartum?

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Wat gebeurt er tijdens de zwangerschap met plasma lipiden? Noem twee belangrijke lipiden.

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Waarom zou je willen meten, en wat verwacht je van:- De activated partial thromboplastin time (APTT) - tromboplastine = TF = factor III- Prothrombine time (PTT)

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien.Je ziet op het ECG van een vrouw 20 weken gestatie een ST-depressie en een T-top afvlakking. Welke van deze afwijkingen is pathologisch?

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Wat is de CO niet-zwanger, zwanger niet ziek, zwanger ziek en tijdens persen?

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Wat gebeurt er met de BP tijdens de zwangerschap? Hoe komt dat?

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoir en uterien. Wat zijn de respiratoire mechanische aanpassingen op: - Positie diafragma - Transverse diameter thorax- Subcostale hoek (hoek van sternum met ribbenboog)

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoir en uterien. Wat gebeurt er met: - Functionele dode ruimte- Het teugvolume - Het ERV - Het residueel volume- De FRC - Het zuurstofverbruik- TLC - Minuutventilatie - pH bloed - paO2- paCO2 - HCO3

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Wat is de belangrijkste determinant voor zuurstoftoevoer naar de foetus?

Tijdens de zwangerschap zijn er veranderingen hematologisch, cardiovasculair, renaal, respiratoire en uterien. Het placentale myometrium kan een druk uitoefenen bij constrictie. Wat is daarvan het gevaar voor de foetus?

Aan de zwangerschapsadaptaties bij de moeder zitten meerdere elementen te gronde, waaronder de reactie van de moeder op het zwangerschapsproduct en de reactie van het zwangerschapsproduct op de moeder. Welke van deze twee is het belangrijkst?

De uteroplacentaire bloedflow (UBF) neemt progressief toe in de loop van de zwangerschap. Hoeveel is de UBF bij:- 10 weken? - 28 weken? - à term (40 weken)?

De placenta is een uitwisselingsorgaan. Noem drie categorieën stoffen die de placenta uitwisselt. Hoe worden interte moleculen transplacentair vervoerd: actief of passief en/of gefaciliteerd? Zijn hier uitzonderingen op?

We zien in deze curve dat Hbf een hogere affiniteit heeft voor O2 dan Hb. Stel, de PO2 in de intervilleuze ruimte is 30 mmHg. Hoeveel ml O2 zal dan loslaten van maternaal Hb en binden aan foetaal Hb?

De placenta produceert allerlei hormonen (hCG, hPL, hPGH, CRF, oestrogenen, progesteron, oxytocinase, PAPP-A).Wat is de belangrijkste determinant van de piekspiegels van al deze hormonen? Welk hormoon is hierop een uitzondering?

De foetale en postnatale groeicurve van alle zoogdieren is sigmoïdvormig. Wat houdt dit in? In welke periode is de groeisnelheid lineair? Zijn er binnen die periode afwijkingen in groeisnelheid?

De foetus kan van drie bronnen voeding krijgen. Welke drie bronnen zijn dat, gerangschikt van belangrijkst naar minder belangrijk?

Kijk naar de grafieken en beantwoord deze vragen:- Hoeveel calorieën neemt een foetus bij 40 weken zwangerschap op per kg per dag? - Hoeveel % van de opgenomen energie is verantwoordelijk voor gewichtstoename en hoeveel voor behoud van het metabolisme?

Pietje zit op 24 weken zwangerschap en bartje op 40 weken zwangerschap. Wat is grofweg de meest waarschijnlijke samenstelling van Pietje en Bartje? Noem hierbij: - Gewicht in gram- % water in het lichaam- % eiwit in het lichaam- % vet in het lichaam- % restgewicht

De placenta voert een aantal orgaanfuncties uit voor de foetus, omdat die dat nog niet zelf kan. Welke organen worden ondersteund door dep lacenta?

Vanaf hoeveel weken zwangerschap begint het hart van het embryo al te kloppen? Wat is de bloeddruk meteen hierop volgend? En wat is de bloeddruk bij 20 weken? En à terme?

Er zijn drie shunts in de foetus die ervoor zorgen dat bloed uit de umbilicale vene zo snel mogelijk bij de aorta descendens komt. Welke shunts zijn dat?Zijn in de foetus de grote en kleine circulatie in serie geplaatst of parallel?

De longen beginnen zich tegen 5 weken amenorroe te ontwikkelen (gestatie), waarbij uit de voordarm twee divertikels ontstaan. Vervolgens ontwikkelen de longen zich in vier fasen. Welke zijn dat en hoe lang duren ze?

Een ernstige complicatie van hyperemesis gravidarum is Wernicke's encefalopathie, het gevolg van een vitamine B1 deficiëntie. Met welke triade van symptomen wordt Wernicke's encefalopathie gekarakteriseerd? Wat kan een Wernicke's encefalopathie induceren?

Hoeveel wegen rond 38 weken zwangerschap het kind, de placenta en het vruchtwater? Hoe groot is het cavum uteri dan? Wanneer piekt het volume vruchtwater?

Hoeveel procent van de zwangerschappen leidt tot een gezond kind onder natuurlijke omstandigheden en zonder medische interventie?

Vooral in het derde trimester van de zwangerschap treden de volgende fysiologische symptomen op:- Ortostatisch oedeem- Warmteallergie- Slecht slapen- Bekkenpijn, rugklachten, moeilijk lopenHoe verklaren we deze fysiologische symptomen?

Gedurende de hele zwangerschap zien we als fysiologische symptomen: - Polyurie, toename van vaginale afscheiding- Obstipatie - Zuurbranden/opboeren Hoe verklaren we deze symptomen?