Labwaarden

1. creatinine
2. natrium
3. kalium
4. PT-INR
5. farmaco genetica
6. spiegels gnm kleine therapeutische breedte

1. passief process
2. afhankelijk van drukverschil over glomerul membraan
3. afhankelijk van membraan integriteit
4. afhankelijk van functionele glomeruli

1. bepaling van de uitscheiding van een stof die door de nieren volledig gefiltreerd wordt uit het bloed en in de nieren niet uitgescheiden dan wel geresorbeerd wordt
2. ideal: inuline
3. praktijk: creatinine

1. mannen : 74-120 umol/l
2. vrouwen: 58-103 umol/l

1. schatting creatinine klaring
2. lichaamsgewicht wordt gebruikt als maat voor spiermassa = problemen bij overgewicht!
   (aanpassen op geleide van BMI)

1. informative over gewicht is niet noodzakelijk
2. over het algemeen meer betrouwbaar en accuraat tov crockroft en glault formule (vooral in situaties van verminderde nierfunctie)

1. MDRD gaat uit van een person met een standaardnormaal gewicht
2. overschatting nierfucntie bij ondergewicht
3. onderschatting nierfuncite bij gespierde sporters
4. alleen geschikt bij GFR 15-60ml/min (niet geschikt bij lichte nierinsufficientie of bij goede nierfunctie)
5. alleen geschikt bij westerse populatie en afro-amerikanen
6. gevalideerd voor schronische nierinsufficientie en niet voor acute nierinsufficientie

1. zonder diurese
2. patienten op de intensive care of spoedopvang
3. nieridalyse patienten

1. cimetidine
2. trimethoprim
3. co trimoxazol
4. vrouwen onder de 65 jaar

1. terugresorptie in tubulus (50% van gefiltreerde ureum)
2. invloed voedsel
3. ureum is midner goede marker voor nierfunctie dan creatinine

1. hoge eiwit inname
2. GI bloeding
3. hypercatabole status
4. dehydratie
5. urine stasis
6. spierafbraak
7. amputatie

1. lage eiwit inname
2. dialyse
3. ernstige leverziekte

1. door afgenoemen bloedtoevoer: bloeding, uitdroging, hartfalen, hypotensive
2. hypoperfusei --> activatie RAAS --> vasoconstrictie -->GFR dealt
3. normale fysiologische respons

urine: kleine volume, sterk geconcentreerd met een laag Na

plasma: ureum stijgt sterker dan creatinine door trage urineflow

1. O.i.v renine wordt angiotensinogeen (lever) omgezet in angiotensine 1
2. O.i.v. angiotensine converting enzyme wordt angiotensine 1 omgezet in angiotensine 2
3. Angiotensine 2 zorgt voor:
   vasoconstrictie
   vrijzetting aldosterone (bijnier) --> Na-retentive en K-secretie

1. nierziekten en systemsiche ziekten die nier aantasten (progressieve glomerulonephritis, SLE)
2. nefrotoxinen (NSAIDs, aminoglycosides, cefalosporines, cisplatinum (cytostatica) etc
3. renale hypoperfusie (hypotensie, bloeding, sepsis, lage cardiac output, brandwonden
4. intrarenale obstructie (bence-Jones eiwitten

1. hoog creatinine
2. hoog ureum
3. hoog K
4. acidose
5. hoog fosfaat
6. hoog Mg
7. laag Na
8. laag Ca

1. ontstaat sluipend vaak gedurende jaren
2. leidt tot volledige nierinsufficientie
3. ontstaatt door ziektes die nier aantasten: glomerulonephritis, diabetes mellitus, hypertensive, ARF
4. afname aantal functionerende nefronnen
5. onvermogen urine te concentreren  --> voor snachts merkbaar
6. anemie door vermidnerde productie epo

Metformine

1. remt gluconeogenes uit lactaat in lever
2. stimuleert vorming lactaat in darm
3. wordt onveranderd geklaard door nieren

Bij nierinsufficientie kan hoge metformineconcentratie in plasma ontstaan --> lactaat acidose

Bij ouderen met nierfunctieproblemen wordt metformine afgeraden wegens mogelijk ontstaan lactaat acidose

1. metformine niet geven bij plasma kreatinineconcentratie hoger dan 110 umol/l bij vrouwen en 135 umol/l bij mannen
2. geen logisch onderscheid

40 jarige vrouw met 80 kg heft bij plasma kreatinineconcentratie van 110umol/l een GFR van 76ml/min.
90 jarige vrouw van 60 kg heft bij een plasma kreatinineconcentratie van 110 umol/l een GFR van 28ml/min

1. voor start met lithium of zo snel mogelijk na stabilisatie psychische toestand bepalen creatitinine klaring en bloeddruk
2. jaarlijkse controle van bloeddruk en eiwitsecretie (microalbumine als maat voor vroege nierschade)
3. soms noodzakelijk om the stoppen met lithiumgebruik om irreversibele nierfunctiestoornissen dialyse! te voorkomen

1. dehydratie (onvoldoende vochtinname, zweten, koorst)
2. verhoogde zoutinname en onvoldoende vocht vasthouden (diabetes insipidus: aanmaak ADH omlaag)

1. natrium verlies (diarree, zweten, diuretica, nierziekte)
2. verhoogde vochtinname (overmatig water drinken)
3. vasthouden van vocht (oedeem) bij hartfalen, levercirrose of nierziekte met veel eiwitverlies in urine

overlijden --> hartspier verlamd

verlagen

1. verhoogde kaliuminname (vruchten, sappen)
2. electrolyte infuus met veel kalium
3. plotseling of langzaam optredend nierfalen
4. ziekte van Addison (tekort aan de hormone cortisol en aldosteron)
5. hypoaldosteronisme (tekort aan hormoon aldosteron)
6. weefselschade
7. infectie
8. diabetes
9. uitdroging
10. gebruik ACE-remmers, AT-2 rememrs, K-sparende diuretica

1. bij hypokaliemie wordt de werking van digoxine door Na+K+-ATPase pomp op hartspier verhoogd
2. normale dosis digoxine = toch intoxicatie

INR: 3,5-4,5

1. vitamin K
2. effect na >8 uur

1. optimale streefwaarde = INR = 3.0
2. streefgebied: 2,5-3,5 INR
3. therapeutische range: 2,0-3,5 INR

Indicaties:

1. atriumfibrilleren
2. primarie en secundaire preventive diep veneuze trombo embolie
3. primaire preventive veneuze trombo embolie bij orthopedische patienten in een poliklinische setting
4. recidiverende veneuze trombo embolie optredend in een periode zonder antistollingsbehandeling

1. optiame streefwaarde: 3,5 INR
2. streefgebied INR 3,0-4,0
3. therapeutische range 2,5-4,0 INR

Indicaties

1. primaire en secundaire preventive arteriele trombo embolie
2. recidiverende veneuze trombo embolie optredend onder antistollingsbehandeling (waarbij ingesteld werd bij het 1e intensiteitsniveau)
3. weefselhartklep
4. mechanische hartklepprothese
5. veneuze trombo embolie bij anti fosfolipiden syndroom (lupus, anticoagulans)

1. geneesmiddelen (IA)
2. vitamin K houdende voedingsmiddelen: rood vlees, lever, groene thee, broccoli, sojabonen
3. leverfunctie (alcohol: INR verhoogd, hepatitis, cholestase)
4. diarree, misselijkheid/braken, koorts

1. 9%

1. CYP4502C9

1. altijd cotrimoxazol vervangen
2. in overleg in wat vervangen hangt af van indicatie

1. meestal geen verandering INR dus niet meetbaar voor trombosedienst
2. NSAID, SSRI + cumarine = verhoogd bloedingsrisico

ADVIES

• aspirine alleen op bewezen indicatie
• NSAID kortdurend
• tramadol, paracetamol als alternatieve pijnstillers
• start SSRI bij cumarinegebruiker = kiezen voor alternatief antidepressivum

1. antibioticum = indicator ziek zijn (koorts, diarree, misselijkheid/braken): kans op veranderde afbraak stollingsfactoren
2. bloedingsrisico vergroot
3. farmacokinetische Ia: rifampicine, cotrimoxazol, metronidazol