Premaligne & maligne letsels van baarmoederhals - invasief cervixcarcinoom - therapie

• Ia 1  < 3mm diep & vrije snijranden op conisate
  
• Ia2 > 3mm of geen vrije snijranden conisatie
  

1. heeft pt een kinderwens -> conisatie <=> vrije snijranden = voldoende
   
   
2. pt heeft geen kinderwens
   -> totale hysterectomie
   
   
3. pt is medisch inoperabel
   -> radioactieve bron aanbrengen intracavitair
   

1. als LVI:
   
   - radicale hysterectomie = wertheim-Meigs
   
   - negatieve lymfeklieren of negatieve sentinel -> eenvoudige totale hysterectomie
   
   
2. geen LVI:
   
   - geen kinderwens: eenvoudige hysterectomie zonder lymfadenectomie
   
   - wel kinderwens -> conisatie
   
   
3. inoperabele pt:
   
   - radiotherapie met concomitante cisplatinium & brachytherapie -> radiochemo
   

1. chirurgie = radicale hysterectomie met pelvische lymfadenectomie = Wertheim-Meigs operatie
   
   
2. OF radiochemotherapie = uitwendige + intracavitaire radiotherapie + wekelijks cisplatinum
   

• gelijkaardig  overlevingsresultaat
  -> < combinatie van uitwendige pelvische bestraling + intracavitaire radiotherapie
  
  
• MAAR andere complicaties !!!!
  

• leeftijd pt

• algemene toestand
• operabel of niet
  
• kinderwens?
  

• verwijderen uterus
  
  
• verwijderen parametria = ligamenta cardinalia -> ev tot aan bekkenwand
  
  
• 4 cm van ligamenta sacrouterina
  
  
• 4 cm van vagina
  
  
• verwijderen pelvische lymfeklieren:
  - thv fossa obturatoria
  - rond de interne en externe iliacale vaten
  - distale deel van A. & V. iliaca communis
  
  
• ureter vrij leggen
  
  
• blaas en rectum vrijmaken van cervix en vagina
  
  
• ovaria moeten niet verwijderd worden bij een ICC
  - enkel gedaan als postmenopauzaal
  - als ovaria bewaard worden -> mobiliseren tot hoog in de paracolische goot
  < voorkomen radiocastratie als er adjuvante radio nodig is
  
  
• ZN sparend vaak gedaan: bewaren van takken van
  - N hypogastricus
  - pelvische splanchnische plexus
  -> die naar blaas en rectum gaan
  

1. 1 % blaas- ureterfistels
   
2. obstipatie
   
3. blaasretentie
   
4. mortaliteit -> 0,1 - 0,25%
   

• leeftijd pt
  
• algemene toestand
  
• ervaring chirurg
  
• comorbiditeit
  
• gewicht pt
  

• = 3D CT of MR geleide conformele radiotherapie
  
• wat bestralen:
  - vagina
  - cervix
  - uterus
  - zelfde lymfeklieren als die verwijderd worden bij een WM-operatie tot op niveau L5
  
• met welke stralen:
  - 45 Gy
  

2) intacavitaire radiotherapie:

• -> iridium aanbrengen in cervix & vagina 
• => hoge D lokaal gegeven
  

3) wekelijks lage dosis chemo = cisplatinum

• reden:
  - werkt radiosenstiverend
  

1. uitwendige pelvische bestraling
   
2. intracavitaire radiotherapie = brachytherapie
   
3. wekelijks cisplatinum
   

• 1-2% blaas- of ureterfistel
  
• 1-2% rectumfistel
  
• castratie
  
• chronische diarree
  
• malabsorptie syndroom
  
• dyspareunie < synechieën
  

• = pelvische uitwendige radiochemotherapie
  
• voorwaarde:
  - > 1 lymfekliermeta
  - positieve snijranden
  - soms bij zeer grote tumoren > 4 cm
  

1. vermijd ten allen prijze lymfangitis/ erysipelas
   - kwetsuren vermijden
   - elektrisch scheerapparaat
   
   
2. vermijd extreme temperatuurschommelingen
   
   
3. vermijd lang staan of zitten
   
   
4. oefening
   
   
5. vliegtuigrijzen -> steunkousen
   
   
6. pt met lymfoedeem overdag passende steunkousen
   

1. meta 
2. lokaal in het bekken
   

1. zelden curatief bij sommige long- of kliermeta's
   - solitaire longmeta => lobectomie
   
2. meestal palliatief:
   - chemo + angiogenese remmer tegen vasculaire endotheliale groeifactor ( VEGF)
   

• mediane overleving = 17 maanden
  
• mediane progressievrije overleving = 8 maanden
  

• radiochemo
  

2) ligt het in gebied dat wel al eerder bestraald is? en is het een centraal recidief zonder meta bij een jonge pt

• pelvische exenteratie 
• (chemo)
  

• verwijderen blaas, vagina, rectum
  
• + niet-continente neoblaas gemaakt van de dd
  OF
  continente ileumblaas naar stoma op de huid
  
• + colostoma
  

• 5jaars overleving = 50%
  
• perioperatieve mortaliteit = 1-2%