Startpagina / Samenvattingen / Class notes - Hormonale aandoeningen / insuline-effect-therapeutisch

Case-Based Learning 2b: Therapie: orale bloedglucose-verlagende middelen en insuline

33 belangrijke vragen over Case-Based Learning 2b: Therapie: orale bloedglucose-verlagende middelen en insuline

Wat is het werkingsmechanisme van metformine dat bij DMT2 gebruikt wordt?

Oraal bloedglucoseverlagend middel, behorend tot de biguaniden. Het kan volgens drie mechanismen werken:

Vermindering van de glucoseproductie in de lever.
Toename van de insulinegevoeligheid van perifere weefsels (met name spieren, adipocyten), waardoor glucoseopname en -gebruik toeneemt.
Remming van de absorptie van glucose in de darmen.

Daarnaast stimuleert metformine de intracellulaire glycogeensynthese door inwerking op de glycogeensynthetase en verhoogt het de transportactiviteit van alle typen van membraan glucose-transporters (GLUT). Verder heeft metformine met directe afgifte een gunstige invloed op de lipidenstofwisseling (verlaging totaal cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceridenspiegel).

Wat is het werkingsmechanisme van sulfonylureumderivaten: tolbutamide, gliclazide, glibenclamide en glimepiride, dat bij DMT2 gebruikt wordt?

Oraal bloedglucose verlagend middel, behorend tot de sulfonylureumderivaten. Sulfonylureumderivaten stimuleren de afgifte van insuline door de β-cellen in de pancreas. Gliclazide vermindert tevens het microtromboseproces via een partiële inhibitie van de plaatjesaggregatie en -adhesie met vermindering van de markers van plaatjesactivatie, en via een effect op de fibrinolytische activiteit van het vaatendotheel.

Wat is het werkingsmechanisme van repaglinide dat bij DMT2 gebruikt wordt?

Kortwerkend insulinesecretagoog. Het stimuleert de afgifte van insuline door de pancreas, doordat het de adenosine-tri-fosfaat (ATP)-afhankelijke kaliumkanalen in het β-celmembraan sluit. Werking: de insulotrope respons op een maaltijd treedt binnen 30 min op. Werkingsduur: gedurende de maaltijd.

Wat is het werkingsmechanisme van acarbose dat bij DMT2 gebruikt wordt?

Alfa-glucosidaseremmer. Het is een pseudo-tetrasaccharide van microbiële oorsprong die competitief het enzym α-glucosidase in de dunne darm remt. Hierdoor wordt de afbraak van di-, oligo- en polysacchariden (uit de voeding) tot monosacchariden vertraagd. Op deze manier kan het stijging van het bloedglucosegehalte na de maaltijd verminderen of voorkomen. De bloedglucoseschommelingen worden kleiner en de gemiddelde waarden van het bloedglucosegehalte dalen. Acarbose veroorzaakt zelf geen hypoglykemie.

Wat is het werkingsmechanisme van thiazolidinedionen: pioglitazon, dat bij DMT2 gebruikt wordt?

Thiazolidinedion. Kernreceptor agonist van 'peroxisomal proliferator activated receptor type gamma' (PPAR-γ). Bevordert de insulinegevoeligheid van onder andere vetweefsel, skeletspieren en de lever. Daarnaast verlaagt het triglyceriden- en vetzuurplasma-waarden.

Wat is het werkingsmechanisme van insuline: snelwerkend, langwerkend; humaan versus analoog, dat bij DMT2 gebruikt wordt?

Stimuleert opname van glucose door de cellen en verlaagt de afgifte van glucose door de lever. Bevordert de glycogeenvorming en vermindert de gluconeogenese. Bevordert eiwitsynthese, remt lipolyse.

Wat is het werkingsmechanisme van dipetidylpeptidase-4-remmers (DPP-4-remmers): sitagliptine dat bij DMT2 gebruikt wordt?

Selectieve remmer van dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4). Voorkomt hydrolyse van incretine-hormonen door het enzym DPP-4. Hierdoor stijgen de plasmaconcentraties van de actieve vorm van GLP-1 (glucagon-like-peptide-1) en GIP (glucose-afhankelijke insulinotrope polypeptide). Door deze toename van GLP-1 en GIP wordt de insulineafgifte verhoogd en de glucagonconcentratie verlaagd op glucoseafhankelijke wijze. Dit leidt bij diabetes mellitus type 2 tot een lager HbA1c-gehalte en lagere nuchtere en postprandiale glucosewaarden.

Wat is het werkingsmechanisme van GLP-1-analoga: exenatide, liraglutide dat bij DMT2 gebruikt wordt?

Glucagonachtige peptide (GLP1)-agonist. In vitro bindt exenatide aan de humane GLP1-receptor en activeert deze; dit wordt gemedieerd door cyclisch AMP en/of andere intracellulaire signaleringsroutes. Exenatide verhoogt de secretie van insuline door β-cellen op een glucoseafhankelijke basis en onderdrukt de glucagonafgifte. Lagere glucagonconcentraties leiden tot verminderde hepatische glucoseafgifte. De normale glucagonrespons en andere hormonale reacties op hypoglykemie worden niet verminderd. Exenatide vertraagt de maaglediging waardoor de snelheid van opname van de van maaltijden afkomstige glucose afneemt in het bloed. Daarnaast vermindert het de voedselinname door afgenomen eetlust en toegenomen verzadigingsgevoel.

Wat is het werkingsmechanisme van SGLT2-remmers: dapagliflozine dat bij DMT2 gebruikt wordt?

Oraal bloedglucoseverlagend middel. Remt selectief de natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nier. Vermindert de renale glucosereabsorptie, zodat glucose wordt uitgescheiden met de urine en de glucoseplasmaspiegel afneemt. Gebruik leidt tot osmotische diurese en toename van het urinevolume. Werkt onafhankelijk van insuline.

Wat zijn de meest gangbare bijwerkingen van sulfonylureumderivaten (tolbutamide, gliclazide, glibenclamide en glimepiride)?

Meest voorkomens: hypoglykemie. Ook gewichtstoename, misselijk, braken, diarree en opstipatie.

Wat zijn de meest gangbare bijwerkingen van acarbose?

Zeer vaak (> 10%): flatulentie.
Vaak (1-10%): vooral in de eerste weken tot maanden: diarree, met name bij niet naleven van voorgeschreven dieet, te hoge doseringen of gelijktijdig gebruik van (biet- of riet)suiker. Buikpijn.

Wat zijn de meest gangbare bijwerkingen van thiazolidinedionen: pioglitazon?

Vaak (1-10%): botfracturen bij vrouwen (en mogelijk ook bij mannen). Dosisgerelateerde gewichtstoename, visusstoornissen (m.n. in het begin van de behandeling), bovenste luchtweginfectie, hypo-asthenie.

Wat zijn de meest gangbare bijwerkingen van insuline: snelwerkend, langwerkend; humaan versus analoog?

Gewichtstoename (ca. 0,5-3 kg, afhankelijk van schema en dosering), Hypoglykemie (ernstige hypoglykemie bij 1 dd NPH-insuline 0-4,4%), Huidreacties bij de injectieplaats, Lipodystrofie en Initiële toename retinopathie

Wat zijn de meest gangbare bijwerkingen van dipetidylpeptidase-4-remmers (DPP-4-remmers): sitagliptine?

Vaak (1–10%): hypoglykemie (niet bij een mono-therapie). Hoofdpijn. Bovensteluchtweginfectie en nasofaryngitis. Osteoartritis, pijn in extremiteiten.

Wat zijn de meest gangbare bijwerkingen van GLP-1-analoga: exenatide, liraglutide?

Zeer vaak (> 10%): hypoglykemie (in combinatie met een sulfonylureumderivaat). Misselijkheid (dosisafhankelijk, m.n. in het begin), braken, diarree.
Vaak (1-10%): hypoglykemie (in combinatie met insuline). Reacties op de injectieplaats (waaronder jeuk, erytheem, uitslag). Verminderde eetlust, afname gewicht, hoofdpijn, duizeligheid. Dyspepsie, buikpijn, flatulentie, obstipatie, gastro-oesofageale refluxziekte, abdominale distensie. Hyperhidrose, jeuk, urticaria. Schrikachtigheid, asthenie, vermoeidheid.

Wat zijn de meest gangbare bijwerkingen van SGLT2-remmers: dapagliflozine?

Zeer vaak (> 10%): hypoglykemie bij combinatie met sulfonylureumderivaat of insuline.
Vaak (1-10%): diabetische ketoacidose (bij diabetes mellitus type 1). Vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfecties. Duizeligheid. Huiduitslag. Rugpijn. Dysurie, polyurie. Dyslipidemie, verhoogd hematocriet, verminderde creatinineklaring tijdens begin van de behandeling.

Wat is het therapeutische effect van metformine?

Verlaagt mogelijk de mortaliteit en macrovasculaire en diabetes gerelateerde morbiditeit. Het verlaagd de bloedglucose concentratie en de Hb1Ac waarde.

Wat is het therapeutische effect van sulfonylureumderivaten (tolbutamide, gliclazide, glibenclamide en glimepiride)?

Mogelijk vermindering van microvasculaire complicaties. Verlaagd bloedglucose concentratie en de Hb1Ac waarde.

Wat is het therapeutische effect van repaglinide?

Geen verlaging van de mortaliteit of micro- en macrovasculaire complicaties. Zorgt wel voor de verhoging van de insuline secretie, dus zorgt voor lagere glucoseconcentraties in het bloed en verlaagt dus de HbA1c waarde.

Wat is het therapeutische effect van acarbose?

Voorkomt of verminderd de glucosestijging na een maaltijd, dus verlaagt een beetje HbA1c.

Wat is het therapeutische effect van thiazolidinedionen: pioglitazon?

Lagere glucose, vetzuren en LDL spiegels, verlaagt HbA1c, op langer termijn geen toevoeging, weinig gebruikers vanwege het aantal bijwerkingen.

Wat is het therapeutische effect van insuline: snelwerkend, langwerkend; humaan versus analoog?

Zorgt voor een verlaging van de bloedglucosespiegels, heeft echter geen langer termijn effect.

Wat is het therapeutische effect van dipetidylpeptidase-4-remmers (DPP-4-remmers): sitagliptine?

Zorgt voor de verlaging van de glucosespiegels en verlaagd de Hb1Ac waarde.

Wat is het therapeutische effect van GLP-1-analoga: exenatide, liraglutide?

Verlaging van de bloedglucosespiegel en een lagere Hb1Ac waarde.

Wat is het therapeutische effect van SGLT2-remmers: dapagliflozine?

Verlaging van de bloedglucose concentratie

Casus: Mevrouw Veenendaal, een 65-jarige vrouw, gebruikt voor haar diabetes 2 x daags 1000 mg metformine en 2 x daags 500 mg tolbutamide. Haar HbA1c is recentelijk bepaald en blijkt 64 mmol/mol te zijn. Haar BMI is 32 en ze wil afvallen en zeker niet aankomen. Ze heeft last van diarree en klaagt hierover bij de huisarts. De huisarts wil haar diabetesmedicatie kritisch onder de loep nemen.
Heeft mevrouw Veenendaal type 1 of type 2 diabetes mellitus?

Als je kijkt naar de leeftijd en de BMI van mevrouw en welke geneesmiddelen ze gebruikt kan je concluderen dat mevrouw diabetes mellitus type 2 heeft.

Welk middel zal vermoedelijk de oorzaak van de diarree zijn?

Bij metformine komt deze bijwerking vaak voor, maar vooral aan het begin van de behandeling, echter veroorzaakt dit de diaree, ondanks dat mevrouw het al een tijdje gebruikt.

Welke advies wat betreft de diarree geeft u aan mevrouw Veenendaal?

Voedingsadvies, dus meer vezels eten en veel water drinken. Eventueel de dosering aanpassen.

Zou een behandeling met insuline hier op zijn plaats zijn? Welke insuline heeft dan de voorkeur?

Ja, de behandeling met insuline zal hier op zijn plaats zijn, want HbA1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol. Het voorkeur licht dan bij (middel)langwerkende insuline.

Haar huisarts wil een DPP-4-remmer voorschrijven.
Bent u eens met dit beleid?

Ja, want de streefwaarde van de HbA1c is < 15 mmol/mol, dus kan dit gebruikt worden. Alleen kan het wel voor een lichte gewichtstoename zorgen (ca. 0,5 - 1 kg) dus dit is best redelijk, dus dit is niet een reden om het niet voor te schrijven bij mevrouw.

En een behandeling met een GLP-1-analogon?

Alleen bij een BMI van hoger van 35 wordt dit middel vergoed, dus de BMI van mevrouw is te laag hiervoor, dus zou je het middel niet aan mevrouw voorschrijven.

Of een behandeling met een SGTL2-remmer?

Dit zou ook kunnen, maar komt niet echt voor in het behandelplan van de NHG-standaard, dus waarschijnlijk kan je dit toepassen als de rest niet werkt, maar het heeft hele erge bijwerkingen dus alleen laatste redmiddel. Bewijs voor harde eindpunten is hierbij ook heel zwak.

Welke argumenten neemt een zorgverlener in overweging bij het maken van een keuze tussen de verschillende antidiabetica?

Bijwerkingen
Harde eindpunten
Toedieningsroute --> gebruiksvriendelijkheid
Voorkeur patiënt
Kosten

De vragen op deze pagina komen uit de samenvatting van het volgende studiemateriaal:

Hormonale aandoeningen

Bekijk samenvatting

Een unieke studie- en oefentool
Nooit meer iets twee keer studeren
Haal de cijfers waar je op hoopt
100% zeker alles onthouden

Onthoud sneller, leer beter. Wetenschappelijk bewezen.

Studiemateriaal generieke omslagafbeelding