Immuun over-reactie - Interne bedreiging

Q: Wat past bij diagnostiek van ultra orphan disease?

Passend Hoge BSE, CRP trombocytose granulocytose Alarmsignaal hoge koorts + normale bezinking normale trombo's en normale granulocyten

Wat is autoimmuniteit?

Verminderen van zelf-tolerantie: verworven (adaptieve) immuunsysteem richt zich tegen auto-antigenen (autoAg) met als resultaat (klinische symptomen) weefsel/orgaanschade of -dysfunctie met of zonder ontsteking

ontsteking ontstaat wanneer endogene stress associated molecular patterns (SAMPs) geactiveerd worden waardoor aangeboren immuunsysteem ook bijdraagt aan AIZ

Kan geïnduceerd worden door autoAg of lichaamsvreemd Ag

Autoreactiviteit is niet gelijk aan auto-immuunziekte

iemand kan autoreactieve cellen hebben maar geen immuunziekte

Wat is meestal de oorzaak van autoimmuniteit en met welke antigenen worden AIZ geassocieerd?

Erfelijkheid maar niet altijd duidelijk uit familiegeschiedenis door

novo mutaties
mosaïcisme: mutaties niet aanwezig in alle cellen
polygenetische AIZ zijn complex en kunnen zich verschillend presenteren in verschillende familieleden.

Meeste AIZ zijn geassocieerd met Human Leukocyte Antigen (HLA) type

HLA antigenen zijn verantwoordelijk voor Ag presentatie en regulatie van het adaptieve immuunsysteem

Wat is de epidemiologie van AIZ?

aantal AIZ stapelen zich vaak op binnen individu en/of familie door

gedeelde genen

HLA types
polymorfisme van andere genen die met immuunsysteem te maken hebben.

gedeelde omgevingsfactoren

blootstelling pathogenen, dieet en microbioom

Maar 50% van alle AIZ kan niet verklaard worden.

Meerdere AIZ in één individu/familie komt vaak voor.

Hogere AIZ prevalentie in vrouwen dan in mannen

rol vrouwelijke geslachtshormonen?

Wat is een auto inflammatoire ziekte en hoe ontstaat het?

Chronische ontsteking die niet afhangt van auto-antigenen of lichaamsvreemde antigenen (geen autoreactieve T-cellen of B-cellen, geen autoAs)

Met/zonder koorts, CRP verhoogd, bezinking

Ontstaat door

abnormale activatie van het aangeboren immuunsysteem
Inadequate resolutie van de ontsteking

nadat ontsteking ingang is gezet

Wat is meestal de oorzaak van autoinflammatoire ziekte (AIFZ) en welke 3 groepen zijn er?

Erfelijkheid maar niet altijd duidelijk uit familiegeschiedenis door

novo mutaties
mosaïcisme: mutaties niet aanwezig in alle cellen
polygenetische AIZ zijn complex en kunnen zich verschillend presenteren in verschillende familieleden.

Niet geassocieerd met Human Leukocyte Antigen (HLA) type.

Een groep AIFZ is de periodieke koortssyndromen (defecte genen die coderen voor eiwitten betrokken bij ontsteking waardoor koorts-veroorzakende cytokines verhogen) maar er zijn ook groepen AIFZ die geen koorts veroorzaken.

Een groep AIFZ genaamd 'Mixed pattern diseases' zijn wel HLA geassocieerd.

Spondylarthropathieën (SA)

ziekte van Bechterew
Reiter (reactieve artritis)
Artritis bij IBD of psoriasis

Hoe ziet de anamnese van de AIFZ groep periodieke koortssyndromen eruit?

pijnlijke huidplekken en algemeen pijn

Rode vlekken en bulten in de huid
kinderen --> jeukende, urticaria
Ontstoken ogen --> komt wel voor, niet zo heel vaak.

roodheid zit niet rondom iris (geen irdiocyclitis) maar conjunctivitis

Gewrichten --> Rode plekken zitten vooral tussen de gewrichten maar kunnen overal voorkomen.
Koorts afwisselend
Paracetamol/Ibuprofen werken onvoldoende
Lokkende factoren

voorafgaande infectie gehad waardoor afweer verminderd is
stress

Intensief contact met dieren
lab

CRP kan verhoogd
Serum amyloïde A protein (SAA) kan verhoogd
bezinking kan verhoogd

Wat past bij diagnostiek van ultra orphan disease?

Passend
Hoge BSE, CRP
trombocytose
granulocytose

Alarmsignaal
hoge koorts +

normale bezinking
normale trombo's en normale granulocyten

Hoe wordt AIFZ koortssyndroom ultra orphan disease behandeld?

Behandeling

tocilizumab

monoclonale antistof, anti-IL-6 receptor
remt acute fase reactie

nadeel geen IL-6 = geen CRP

iemand die tocilizumab gebruikt kun infectie niet uitsluiten omdat CRP laag is

canakinumab/anakinra

recombinant IL-1b-receptor antagonist
remt IL-6 en ontsteking, koorts

emapalumab

anti-IFN-y

stopt overactivatie van macrofagen

2 verschillen tussen AIZ en AIFZ?

AIZ wel geassocieerd met HLA
AIFZ niet geassocieerd (behalve groep 'mixed pattern diseases')

AIZ sterk geassocieerd met vrouwelijk geslacht
AIFZ niet sterk geassocieerd met vrouwelijk geslacht

Wat voor invloed hebben auto-immuunziekten op de mechanismen van celdood?

Problemen met primaire afbraak (apoptose) en opruimen van apoptotische materiaal

resterend materiaal kan leiden tot accumulatie ( en dus meer pro-inflammatoire cytokines) en secundaire necrose

pro-inflammatoire cytokines moeilijk weer remmen --> chronische ontsteking kan ontstaan

Beschrijf de werkingsmechanisme van calcineurine remmers?

APC bindt aan TCR van t-helper cel
processen intracellulair T-cel

enzym calcineurin zorgt IL-2 aanmaak
remming enzym --> minder cytokines IL-2
onderdrukking T-cel activatie van cytotoxische T-cel --> cel gemedieerde immuniteit geremd

Beschrijf de werkingsmechanisme van mTOR remmers?

geneesmiddel bindt aan FKBP --> complex --> bindt aan mTOR waardoor de progressie van geactiveerde T-cellen niet prolifereren (celcyclus G1-->S fase onderbreken)
Minder proliferatie van cytotoxische T-cellen

risico leukopenie

Remmen B-cel proliferatie en Ig productie

Beschrijf de werkingsmechanisme van corticosteroïden en op welke deel van je immuunsysteem heeft het effect?

Werking op diverse gebieden mRNA niveau

Binden aan glucocorticoïde receptoren in celkern

remming gen transcriptie (factor NF-kB) waardoor inflammatoire eiwitten worden geremd (leukotriënen, prostaglandines, histamine, bradykinine, cytokines IL-1 en IL-2, interferon, TNF)

anti-inflammatoir
werking niet-direct

Verstoord gehele immuunsysteem (aangeboren en adaptief)

Verstoord signalering via Toll-Like receptor (patroonherkenning)
Verminderd functie CD4+
Verstoorde functie dendritische cel

TCR signalering beperken

Verminderen productie Ig

apoptose onrijpe B-cellen en rijpe B-cellen minder gevoelig

Fagocytaire activiteit verminderd, afbraak micro-organismen verslechteren
Verminderd vasodilatatie en permeabiliteit -> leukocyten blijven in bloedbaan en migreren nauwelijks naar weefsel

hoge leukocyten aantal in bloed

Beschrijf de werkingsmechanisme van cytotoxische geneesmiddelen?

Methotrexaat (lage dosering)

folinezuur antagonist

remming omzetting foliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur

remt DNA, RNA en eiwitsynthese

want omzetting van foliumzuur is belangrijk voor de synthese van nucleïnezuren bij de celdeling

Remt T-cel proliferatie

beenmergdepressie

Renaal geklaard, niet door lever

Cyclofosfamide

prodrug
DNA basen alkyleren -> kapot maken
Remt T-cel proliferatie

beenmergdepressie

gebruik in oncologie

Mycofenolzuur

Aangrijpen enzym voor celcyclus
Remt T-cel proliferatie

beenmergdepressie

Azathiopurines

pro drug
bouwt zich in DNA keten --> onwerkzaam
Remt T-cel proliferatie (leukocyten dood)

beenmergdepressie

gebruik gemaakt van interacties

Hoe kunnen biologicals worden afgebroken?

Biological zijn soort van antistoffen

lichaam kan reageren door antistoffen te maken

neutraliserende antistof

biological wordt onwerkzaam gemaakt -> interactie met ander geneesmiddel om antistoffen te voorkomen.

niet-neutraliserende antistof

antistof bindt aan biological waardoor biological cytokine binding molecuul groter wordt en makkelijker door immuunsysteem opgeruimd kan worden.

Afbraak via

endocytose
proteolyse
target mediated clearance

Infliximab (TNF-a remmer)
binding aan cytokine (groter molecuul) zodat het wordt afgebroken door immuunsysteem.

formatie immuuncomplexen

Hoe kunnen biologicals worden afgebroken?

Biological zijn soort van antistoffen

lichaam kan reageren door antistoffen te maken

neutraliserende antistof

biological wordt onwerkzaam gemaakt -> interactie met ander geneesmiddel om antistoffen te voorkomen.

niet-neutraliserende antistof

antistof bindt aan biological waardoor biological cytokine binding molecuul groter wordt en makkelijker door immuunsysteem opgeruimd kan worden.

Afbraak via

endocytose
proteolyse
target mediated clearance

Infliximab (TNF-a remmer)
binding aan cytokine (groter molecuul) zodat het wordt afgebroken door immuunsysteem.

formatie immuuncomplexen

Wat zijn biologicals en wat is het doel van biologicals?

Biologicals zijn afkomstig van een levend organisme, selectieve signaalremming + biologische oorsprong

umab = humaan antistof
zumab = gehumaniseerd (epitoop is dierlijk)

Voordeel = toediening infuus of injectie (snelle werking)
Nadelen = duur, infectierisico, eigen lichaam kan biological onwerkzaam maken

Doel biologicals

wegvangen cytokinen
blokkeren van cytokine receptoren
remming cytokinen signalering

Wat zijn biologicals en wat is het doel van biologicals?

Biologicals zijn afkomstig van een levend organisme, selectieve signaalremming + biologische oorsprong

umab = humaan antistof
zumab = gehumaniseerd (epitoop is dierlijk)

Voordeel = toediening infuus of injectie (snelle werking)
Nadelen = duur, infectierisico, eigen lichaam kan biological onwerkzaam maken

Doel biologicals

wegvangen cytokinen
blokkeren van cytokine receptoren
remming cytokinen signalering

Wat is de rol van TNF-a in een auto-immuunziekte zoals reumatoïde artritis en psoriasis (Th17 gedreven ziekten)?

TNF-a

koorts
adhesiemoleculen komen tot expressie

ontstekingscellen intreden

chemokine release

aantrekking ontstekingscellen

productie andere cytokines

IL-1, IL-6, GM-CSF

angiogenese
weefselschade

Hoe worden cytokinen tegen constitioneel eczeem gebruikt?

Eczeem is een chronische huidontsteking

Pleiotropy

cytokine werkt op meerdere cellen (IL-4)

Redundancy

meerder cytokinen hebben dezelfde werking (IL-4 en IL-13)

IL-4 --> IgE productie
IL-13 --> jeuk in huid
---> beide direct reactie op huid

Welke biologicals kunnen gegeven worden voor RA, psoriasis en eczeem? Maar ook bij andere aandoeningen (MDL, longziekten, transplantatie, oncologie)

TNF alpha remmersInfliximab

anti-TNF-a antistof

bindt aan TNF en vormt complex dat TNF niet kan binden aan TNF-receptoren

Interleukine remmers
Tocilizumab

anti-IL-6 inhibitor

Canakinumab

anti-IL-1 inhibitor

Ustekinumab

remming IL-12 en IL-23 waardoor Th1 cellen en Th17 cellen niet worden geactiveerd

Dupilumab

anti-interleukin-4 receptor-alpha blokkeert IL-4 en IL-13 tegelijk

B-cel remmers en T-cel remmers
Rituximab

B-cel inhibitor (remming humorale immuniteit)

binding aan het CD20-antigeen op (B-cellen) leidt tot celdood B-cel
gebruik bij non-hodgkinlymfoom en auto-immuunziekten

Basiliximab

remmen T-cel-proliferatie

gebruik bij orgaantransplantaties

Abatacept

remming co-stimulatie van APC - Th-cel

Welke biologicals kunnen gegeven worden voor RA, psoriasis en eczeem? Maar ook bij andere aandoeningen (MDL, longziekten, transplantatie, oncologie)

TNF alpha remmersInfliximab

anti-TNF-a antistof

bindt aan TNF en vormt complex dat TNF niet kan binden aan TNF-receptoren

Interleukine remmers
Tocilizumab

anti-IL-6 inhibitor

Canakinumab

anti-IL-1 inhibitor

Ustekinumab

remming IL-12 en IL-23 waardoor Th1 cellen en Th17 cellen niet worden geactiveerd

Dupilumab

anti-interleukin-4 receptor-alpha blokkeert IL-4 en IL-13 tegelijk

B-cel remmers en T-cel remmers
Rituximab

B-cel inhibitor (remming humorale immuniteit)

binding aan het CD20-antigeen op (B-cellen) leidt tot celdood B-cel
gebruik bij non-hodgkinlymfoom en auto-immuunziekten

Basiliximab

remmen T-cel-proliferatie

gebruik bij orgaantransplantaties

Abatacept

remming co-stimulatie van APC - Th-cel

Welke 3 vragen/kenmerken zijn belangrijk bij de anamnese van reumatische klachten?

Anamnese

chronische of acuut

>3 maanden
of <3 maanden (systeemziekten)

locatie

gegeneraliseerd
axiale skelet = wervelkolom
perifere gewrichten/plekken

mono - 1
oligo - 2 of 3
poly - meer dan 4

inflammatoire kenmerken

langdurige ochtendstijfheid (>30-60min)
pijn in rust en s' nachts, verminderd bij bewegen
pijn vooral 's ochtends
algehele verschijnselen: koorts, afvallen

niet inflammatoire kenmerken

kortdurend startpijn en stijfheid (<5min)
meer pijn bij bewegen, verminderd rust
pijn vooral s' middags en s' avonds
geen algehele verschijnselen

Welke 3 vragen/kenmerken zijn belangrijk bij de anamnese van reumatische klachten?

Anamnese

chronische of acuut

>3 maanden
of <3 maanden (systeemziekten)

locatie

gegeneraliseerd
axiale skelet = wervelkolom
perifere gewrichten/plekken

mono - 1
oligo - 2 of 3
poly - meer dan 4

inflammatoire kenmerken

langdurige ochtendstijfheid (>30-60min)
pijn in rust en s' nachts, verminderd bij bewegen
pijn vooral 's ochtends
algehele verschijnselen: koorts, afvallen

niet inflammatoire kenmerken

kortdurend startpijn en stijfheid (<5min)
meer pijn bij bewegen, verminderd rust
pijn vooral s' middags en s' avonds
geen algehele verschijnselen

Beschrijf LO bij reumatische klachten.

Algemeen LO
LO -> patroonherkenning

epidemiologie (a prior kans)

leeftijd, geslacht, etniciteit

extra-articulaire manifestaties

Reumatologische onderzoek

beperkingen wervelkolom, gewichten, kracht
artritis?, tendinitis?

Huid, nagels, slijmvliezen, ogen

afwijkingen, psoriasis, vasculitis, urogenitaal oogontsteking

Gewrichten

aangedaan en niet aangedane gewrichten
reumatoïde artritis -> DIP gewrichten in handen doen niet mee
artritis psoriatica -> alle gewrichten in handen doen mee
artrose -> MCP gewrichten doen niet mee

Beschrijf LO bij reumatische klachten.

Algemeen LO
LO -> patroonherkenning

epidemiologie (a prior kans)

leeftijd, geslacht, etniciteit

extra-articulaire manifestaties

Reumatologische onderzoek

beperkingen wervelkolom, gewichten, kracht
artritis?, tendinitis?

Huid, nagels, slijmvliezen, ogen

afwijkingen, psoriasis, vasculitis, urogenitaal oogontsteking

Gewrichten

aangedaan en niet aangedane gewrichten
reumatoïde artritis -> DIP gewrichten in handen doen niet mee
artritis psoriatica -> alle gewrichten in handen doen mee
artrose -> MCP gewrichten doen niet mee

Wat kun je als aanvullend onderzoek doen bij reumatische klachten?

Aanvullend onderzoek

lab

ontstekingsparameters
bloedbeeld
autoimmuunserologie (op indicatie)

reumafactor, aCCP, ANA

verschillende vormen van artritis kunnen onderscheiden worden

differentiëren diagnose en prognose

beeldvorming

röntgenfoto, CT
echo, MR

pathologie (biopt)

huid, synovium, nier en spier

Wat kun je als aanvullend onderzoek doen bij reumatische klachten?

Aanvullend onderzoek

lab

ontstekingsparameters
bloedbeeld
autoimmuunserologie (op indicatie)

reumafactor, aCCP, ANA

verschillende vormen van artritis kunnen onderscheiden worden

differentiëren diagnose en prognose

beeldvorming

röntgenfoto, CT
echo, MR

pathologie (biopt)

huid, synovium, nier en spier

Beschrijf oligo-polyartritis
Anamnese
LO
aanvullend onderzoek

gelijk aan mono-artritis
LO -> patroonherkenning

epidemiologie (a prior kans)

leeftijd, geslacht, etniciteit

extra-articulaire manifestaties

aanvullend -> alleen bij specifieke vragen naar bepaalde diagnose

Mono-artritis veroorzaakt door bacterie
Welke bacteriën?
Diagnostiek
Behandeling

S.aureus

meest voorkomend
bij beschadigde gewrichten of kunstgewricht

streptococcen

bij hyposplenisme

H.influenzae

jonge kinderen

gramnegatieven, mycobacteriën en schimmels

immuungecompromiteerden

Neisseria gonorroea

seksueel actieven

Lyme (geinfecteerde teek met Borrelia bacterie)

huidafwijking met late (systemische) verschijnselen (mnd-jrn)

erythema migrans

extra-articulaire verschijnselen

meningitis, encefalitis, neuritis, facialisparese en ritmestoornissen

Diagnostiek

gewrichtspuntie en aspiratie

kweek, preparaat gramkleuring, serologie
kristalartritis uitsluiten

Lyme

PCR (synoviaal), serologie (antistoffen)

Behandeling

antibioticum i.v.

hoog gedoseerd, meerdere weken
direct beginnen, voor kweekuitslag

gewricht spoelen of (steeds) leegpuncteren

pijnstillers, NSAID
lokaal koelen

Mono-artritis veroorzaakt door kristallen
Oorzaak + pseudovorm?
Diagnostiek
Behandeling

Oorzaak

stapeling urinezuur, neerslaan als kristallen in gewrichten

verhoogd afbraak van nucleïnezuren door

overgewicht (meer cellen -> verhoogde urinezuurgehalte)
bepaalde voeding (bevat veel nucleïnezuren)
afbraak cellen (nucleïnezuren komen vrij)
alcohol (stimuleert afbraak)

verminderde secretie

nierfunctiestoornis
medicatie (bv diuretica)
alcohol

acuut: podagra (hevige pijn, rode zwelling in voet)
chronisch: togi (stapeling in knobbeltjes)

Calciumpyrofosfaatartritis

pseudojicht
vaak in pols, ouderen, bij artrose, ernstige infectieziekte
soms een stofwisselingstoornis
geen relatie met voeding
kristallen kleiner, plomper en minder dubbelbrekend

Diagnostiek

gewrichtspuntie en aspiratie

kweek (kan ook bacterie voorkomen naast jicht), microscopisch (kristallen)
eventueel preparaat met gramkleuring
serologie -> serumurinezuur (weinig diagnostische waarde)

Behandeling

Aanval

prednisolon + NSAID (ontstekingsremmers)

geef effect

colchicine

onvoldoende effect of contra-indicaties

intra-articulaire glucocorticoïdinjectie

Profylaxe

urinezuurverlagende middelen (allopurinol, febuxostat)

Niet geven bij calciumpyrofosfaatartritis

uitscheiding bevorderen (benzbromaron)

Beschrijf Reumatoïde artritis (RA)
kenmerken
Diagnostiek
Prognose

Niet-infectieuze, symmetrische polyartritis

vooral vrouwen (30-50 jaar)
risicofactor

roken
virale infecties
genen (HLA DR4 en DR1)
autoimmuniteit
proinflammatoire cytokines (TNF-a)

kan beginnen als mono of asymmetrisch

alle gewrichten kunnen meedoen

vooral kleine hand- en voetgewrichten

ochtendstijfheid (>30min)

extra-articulaire manifestaties

longfibrose (met name rokers), reuma noduli, vasculitis, sjörgen syndroom etc.

Diagnostiek

klinische diagnose
geen specifieke diagnostische test
bloedbeeld: CRP/BSE verhoogd

vaak voor monitoring behandeling

synoviaal vocht/punctie

bacterieel uitsluiten

serologie: reumafactor en/of antiCCP

beide hoeven niet positief te zijn

röntgendiagnostiek

in follow-up
zwelling en proliferatie van weke delen, peri-articulaire en gegeneraliseerde osteoporose, marginale erosies van het bot, subchondraal cysten, verlies van kraakbeen (gewrichtsspleet versmalt), subluxatie en andere standveranderingen, ankylose (botten schuren tegen elkaar), osteopenie (voorstadia van osteoporose)

Prognose afhankelijk van

RF/antiCCP (beide positief = slechtere prognose)
Extra-articulaire manifestaties
reactie op therapie

Prognose

verminderd functioneren
ongemak
iatrogene zaken (onderzoeken, opnames, bijwerkingen)
economische consequenties
overlijden

Beschrijf spondylarthropathieën (ankylosing spondylitis)
kliniek + pathofysiologie
diagnostiek
behandeling
prognose

Inflammatoire aandoeningen met overlappende manifestaties

genetische markers HLA-B27
samenhangend met

perifere spondylartritis

zonder extra-articulaire manifestaties

IBD
Psoriasis
ankylosing spondylitis (Bechterew)

Pathofysiologie spondylarthropathieën

TNF-a, IL-12 en IL-23 spelen een belangrijke rol bij spondylartritis

Kliniek

inflammatoire rugpijn

ontstaat meestal ruim voor dertigste jaar
geleidelijk begin: over maanden
chronische aanwezig > 3 maanden
langdurige ochtendstijfheid > 1 uur, rug
symmetrische verminderde beweeglijkheid rug

Vaak gepaard met enthesitis ( pijn aanhechting van pees), uveitis (pijnlijk rood oog)en soms ook ontsteking van andere gewrichten dan rug

uveïtis: acuut, unilateraal, pijnlijk rood oog, fotofobie, hypopyon

comorbiditeit

depressie, DM-2, hypertensie, maligniteit, fibromyalgie, peptische ulcer

Diagnostiek

geen specifieke diagnostische test
Schober-test (bewegelijkheid lage wervelkolom)
radiologie
MRI ( bij twijfel, vóór start biological)
lab

inflammatie en chemie
ook goed voor monitoring

Prognose

ankylosering/verminderde functionaliteit
osteoporose/wervelfracturen
amyloïdose (ophoping amyloïde eiwit in weefsel)
verhoogde mortalitiet

Behandeling

oefentherapie + NSAID

alleen klachten nek en bij onvoldoende effect therapie --> biological
indien ook artritis: DMARD of biological

Beschrijf artritis psoriatica
kliniek
diagnostiek

>20% van de patiënten met psoriasis heeft een artritis

DIP betrokken
beperkte associatie met HLA-B27,
RF en anti-CCP negatief
kenmerken: dactylitis en enthesitis

diagnostiek

klinische diagnose
geen specifieke diagnostische test
lab: inflammatie, chemie, serologie (indien nodig voor differentiatie)
röntgen

Beschrijf de behandeling van oligo- en polyartritis

Niet medicamenteus

voorlichting over ziekte
fysiotherapie
ergotherapie
sociaal/maatschappelijke ondersteuning

medicamenteus

pijnstilling/ontstekingsremming

paracetamol, NSAID

injecties (glucocorticoïden)
biologicals (DMARD)

methotrexaat + glucocorticoïden

eventueel combi hydroxychloroquine, sulfasalazine

langzaamwerkend
bewezen effectief en voorkomt gewrichtschade
pt met immuunsupressie

Welke kenmerken heeft JIA?

systemische JIA = auto-inflammatie
alle andere vormen JIA = autoimmuniteit

Debuut voor 16e levensjaar
chronische ontsteking van 1 of meer gewrichten

tenminste 6 weken

prevalentie laag
ILAR criteria
belangrijkste extra-articulaire manifestatie

uveitis

Kliniek

zwelling knie
roodheid (meestal niet bij chronisch)
warmte
functio laesa (beperking beweging)

ochtendstijfheid
einde van de dag vermoeidheid

Hoe wordt JIA ingedeeld?

Monoartritis

traumatisch
artritis als gevolg van infectie (koorts)

snel uitsluiten

JIA of andere auto-immuunziekte
maligniteit

Oligoarticulaire JIA (meest voorkomend)

< 4 gewrichten (grote gewrichten meestal)
meestal asymmetrisch
beste prognose, vaak self-limiting

Wel vaak extra-manifestatie: uveitis

regelmatig controle door ANA te testen omdat ANA+ kinderen een hoger risico hebben

poly-articulaire JIA

> 5 gewrichten (vaak ook kleinere)
vaak symmetrisch
vaak progressief beeld, zeker indien RF+

Systemische JIA

meerdere organen systemen betrokken naast artritis
piekende koorts, rash, inflammatoir ziektebeeld
auto-inflammatie kenmerken

Wat is systemische JIA?

Niet erfelijke autoinflammatoire ziekte

geen auto-antilichamen of reactieve B of T-cellen betrokken
aangeboren immuunsysteem speelt belangrijke rol

Vooral IL-1 (korte halfwaarde tijd)
Ook verhoogd IL-6 en IL-18 (lange half waarde tijd, beter te meten)

defecte NK celfunctie
macrofagen en neutrofielen verhoogd, spelen ook een rol

geassocieerd met macrofaag activatie syndroom (MAS)

Verschijnselen
Intermitterende koorts
exantheem (sJIA)

huiduitslagpatroon dat kan verergeren bij koorts en verdwijnen en weer opkomen

pericarditis

Wat is de diagnostiek en behandeling bij sJIA (systemisch JIA)

Diagnostiek

IL-18 verhoogd (reflecteert IL-1 gehalte)
neutrofielen verhoogd

Step down behandeling

beginnen met biologicals --> anti-IL-1
als het goed gaat afbouwen en stoppen
gaat later goed met de kinderen

Kan iemand HLA antistoffen aanwezig hebben in zijn bloed?

Ja dat kan gebeuren bij

zwangerschap
bloedtransfusies
bij eerdere orgaan of stamceltransplantatie

Dus HLA antistoffen bepalen in het bloed vóór orgaantransplantatie

Waar moet je op letten bij de donor?

Bloedgroep donor en HLA antistoffen vaststellen (ook bij ontvanger)

kruisproef vaststellen voor mate van immunisatie

Grootte van orgaan en lichaam ontvanger; past de maat?
Locatie donor? => hoe lang is de aanrij tijd
Vastleggen weefselkenmerken ook belangrijk MAAR

Mate van overeenkomst van weefselkenmerken kun je vaak slecht meenemen --> te weinig donoren (hart, longen) om een perfecte weefselmatch te vinden, helaas maakt het verschil in weefselkenmerken wel uit voor de survival

Waar moet je op letten bij de donor?

Bloedgroep donor en HLA antistoffen vaststellen (ook bij ontvanger)

kruisproef vaststellen voor mate van immunisatie

Grootte van orgaan en lichaam ontvanger; past de maat?
Locatie donor? => hoe lang is de aanrij tijd
Vastleggen weefselkenmerken ook belangrijk MAAR

Mate van overeenkomst van weefselkenmerken kun je vaak slecht meenemen --> te weinig donoren (hart, longen) om een perfecte weefselmatch te vinden, helaas maakt het verschil in weefselkenmerken wel uit voor de survival

Welke soorten donaties zijn er?

Postmortale donoren (wachtlijst Eurotransplant)

donor na hersendood (hart klopt)

overleden op IC

alle organen kunnen gebruikt worden

Donor na circulatie dood (hart stopt)

overlijden buiten ziekenhuis, op SEH

wordt in NL niet gedaan vanwege logistiek

Overlijden op IC na staken ondersteuning

nieren lever, soms longen en ook hart

Overlijden na euthanasie

Levende donoren: vooral nieren en heel soms (deel) lever

familie
partner
vrienden
altruïstische donoren (onbekenden)

Wat wordt er gegeven tijdens en na de operatie?

Immuunsupressie

Inductie

1-2x een middel om afweerstelsel rondom operatie plat te leggen

Onderhoud

levenslang, elke dag, meerdere middelen

Verder andere problemen voorkomen

cardiovasculaire risico management belangrijk

onderhoud middelen werken bloeddrukverhoging

voorkomen infecties

Hoe wordt afstoting behandeld?

Zeer hoge methylprednisolon
Depletie van bepaalde type cellen

alemtuzumab; T-cellen
rituximab: B-cellen
bortezimib: plasmacellen (experimenteel)

trucs om antistoffen te bestrijden

plasmafiltratie en IVIG

andere trucs

blokkade complementstelsel via eculizumab (matig werking)
blokkade IL-6 via tocilizumab (experimenteel)

Welke klassieke kenmerken heeft polymyalgia rheumatica

Klassieke kenmerken

>50 jaar
vrouwen > mannen
bilaterale pijn, progressief schoudergordel en/of bekkengordel
bewegingsbeperking
ochtendstijfheid
nachtelijk pijn
invloed op dagelijks leven

Bijkomende klachten
minder eetlust, gewichtsverlies, subfebriele temp, vermoeidheid, malaise, anorexie, arteritis temporalis, pitting oedeem

Welke (aanvullende) anamnestische vragen kun je stellen voor PMR?

Beloop van klachten? Aanleiding?
gezwollen en of rode gewrichten of peesscheden (RA)
temperatuur (infectie)
malaise, verlies eetlust, gewicht, rugpijn hoesten
traag, gewichtstoename, obstipatie, malaise (hypothyreoïdie
gebruik medicatie, spierzwakte (myopathie)

hoofdpijn: bekend of onbekende hoofdpijn, lokalisatie, enkelzijdig of dubbelzijdig
pijn bij het kauwen, pijn bij harenkammen visusproblemen

Wat is de LO van PMR?

Actief bewegingsonderzoek (nek, schouder, heupen)
kracht, stijfheid bepalen
gevoeligheid van kapsels en gewrichten
zwelling vingers/hand
pijn/zwelling art. temporalis

Welke aanvullend onderzoek kun je doen bij PMR?

Geen specifieke biomarker

Lab vooral voor uitsluiten andere aandoeningen

Bloedbeeld, Hb, BSE verhoogd
TSH
totaal eiwit, eiwitspectrum (maligniteit?)
CK (myopathie op basis van statine gebruik)

Welke aandoening gaat vaak gepaard met PMR en vise versa?

Reuscelvasculitis/artritis temporalis

Wat is de behandeling van PMR?

Therapie prednison

15mg per dag voor 4 weken en dan langzaam afbouwen

meestal verbetering na 48-72 uur
regelmatige controles, BSE bepalingen, glucose, RR (door prednison gebruik)
uitleg geven, prognose
uitleg alarmsymptomen

koorts
artritis temporalis klachten; hoofdpijn, visusdaling, dubbelzien

beoordeel effect op: pijn, stijfheid en bewegingsbeperking

Wat is de pathofysiologie van primaire vasculitis met welke complicaties?

Primaire (auto-immuun) vasculitis

ontsteking van de arteriële vaatwand: verschillende oorzaken

complicaties

infarcering (trombose)
bloeding (kapot)
aneurysmata (verzwakte plekken)

Waar zijn secundaire vasculitiden mee geassocieerd?

Secundaire vasculitiden: geassocieerd met

systeemziekten (autoimmuun)
infectie
maligniteit
medicatie

Oorzaak is de vorming/neerslag van immuuncomplexen in de vaatwand --> ontsteking van vaatwand

Wat is de diagnostiek van vasculitis?

3 B's
Bloed

ontstekingsparameters
antistoffen, vooral anti-neutrofiele cytoplastische antistoffen (ANCA)

Biopt

welke orgaan? Welke diepte (=welke vat?) en welk moment

Beeldvorming

PET-CT of MRI +/- contrast
conventionele angiografie

afwegen risico's vs "te verwachten opbrengst"

Hoe wordt vasculitis ingedeeld? Welke aandoeningen zijn hieraan gelinkt?

Grote vaten

ziekte van Takayasu
a.temporalis (GCA)

middel grote vaten

systemische polyartritis nodosa (PAN)
cuteane polyartritis nodosa (PAN)
kawasaki disease

kleine vaten (arteriolen, capillairen en venule)

ANCA gemedieerd

granulomateuze polyangiitis (M. Wegener)

zonder astma, met granulomen

Eosinofiele granulomateuze polyangiitis (Churg-Strauss)

met astma en granulomen en eosinofielen

microscopisch polyangiitis (MPA)

vasculitis zonder astma of granulomen

niet-ANCA-gemedieerd

IgA vasculitis (Henoch Schonlein purpura)

leukocytoclasitische vasculitis

geïsoleerde leucocytoclastische vasculitis
hypocomplementemische urticariële vasculitis

Ziekte van Behcet (kan allemaal, arterieel en veneus)

Hoe wordt vasculitis ingedeeld? Welke aandoeningen zijn hieraan gelinkt?

Grote vaten

ziekte van Takayasu
a.temporalis (GCA)

middel grote vaten

systemische polyartritis nodosa (PAN)
cuteane polyartritis nodosa (PAN)
kawasaki disease

kleine vaten (arteriolen, capillairen en venule)

ANCA gemedieerd

granulomateuze polyangiitis (M. Wegener)

zonder astma, met granulomen

Eosinofiele granulomateuze polyangiitis (Churg-Strauss)

met astma en granulomen en eosinofielen

microscopisch polyangiitis (MPA)

vasculitis zonder astma of granulomen

niet-ANCA-gemedieerd

IgA vasculitis (Henoch Schonlein purpura)

leukocytoclasitische vasculitis

geïsoleerde leucocytoclastische vasculitis
hypocomplementemische urticariële vasculitis

Ziekte van Behcet (kan allemaal, arterieel en veneus)

Wat zijn de klachten bij vasculitis

Algehele malaise
koorts e.c.i en verhoogde ontstekingsparameters
gewichtsverlies
vermoeidheid
verminderde eetlust
nachtzweten
bloedend tandvlees (stollingsstoornis?)

alles past bij infectie, maligniteit, auto-immuunziekte etc.

diagnose per exclusionem

en letten op orgaan-specifieke verschijnselen/gelokaliseerde symptomen op basis van tekortschieten bloedvoorziening

Wat zijn de klachten bij vasculitis

Algehele malaise
koorts e.c.i en verhoogde ontstekingsparameters
gewichtsverlies
vermoeidheid
verminderde eetlust
nachtzweten
bloedend tandvlees (stollingsstoornis?)

alles past bij infectie, maligniteit, auto-immuunziekte etc.

diagnose per exclusionem

en letten op orgaan-specifieke verschijnselen/gelokaliseerde symptomen op basis van tekortschieten bloedvoorziening

Waar moet je aan denken bij de DD van een vasculitis?

Probleem van vaten
Probleem met de stolling (thrombopenie)
Vaculitis-like door infectie of medicatie

Waar moet je aan denken bij de DD van een vasculitis?

Probleem van vaten
Probleem met de stolling (thrombopenie)
Vaculitis-like door infectie of medicatie

Wat is de behandeling van een Henoch-schönlech-IgA-vasculitis?

Expectatief, eventueel pijn behandelen NSAID
Eventueel steroïden (ernstige huid, nier of darmbetrokkenheid)

ziekteduur enkel dagen tot 2 jaar
recidieven 30-40% in eerste halfjaar

risico op nierfunctiestoornissen --> monitoren

microscopische hematurie
proteïnurie
extra capillaire glomerulonephritis

chronische vorm; colchicine of dapson

Wat is het typische beeld van kawasaki ziekte?

Kind < 12 maanden
bilaterale conjunctivale roodheid
opgezwollen handen en voeten
lymfeklier opzwelling (hals)
frambozen tong
polymorfe rash (kan lijken op viraal exantheem)
koorts
verandering lippen en orale mucosa
oedeem en/of erytheem, van de perifere extremiteiten of perineum
afwijkingen coronairarterie (echo) en koorts + andere symptomen

hoeft niet tegelijk voor te komen

Wat is de pathofysiologie van Kawasaki ziekte?

Aspect van infectieziekte
self-limiting
pathofysiologie grotendeels onbekend

vooral bij jonge kinderen
incidentie in Aziatische landen hoger

trigger door infecties: rol microbioom?

gedacht aan autoinflammatoire ziekte

Hoe wordt Kawasaki ziekte behandeld?

Hoge doses intraveneus immuunglobulinen IVIG
Ascal totdat CRP is genormaliseerd

ontstekingsremmend maar ook trombose voorkomen

IVIG + Ascal verlaagd risico op aneurysmata

prednison

voor ernstige vormen volgens kobayashi score

CRP sterk verhoogd, trombocyten sterk verlaagd, leeftijd < 12 maanden, ASAT sterk verhoogd

Wat is de relatie tussen coronavirus en kawasakiziekte?

COVID-Beeld lijkt op ernstige kawasaki ziekte maar

Kinderen zijn ouder > 12 maanden
myocarditis als belangrijkste symptoom
gastro-intestinale verschijnselen

Behandeling zoals gecompliceerde m. kawasaki

prednison
IVIG
Ascal

indien nodig ondersteunen op IC

Wat zijn de belangrijkste kenmerken van een reuzencel artritis?

Vasculitis grote en middelgrote vaten, reuscelvorming (samensmelting van cellen)
vrouwen> mannen
leeftijd >50 jaar
systemisch verschijnselen
klachten ontstaan subacuut
nieuwe hoofdpijn temporaal, kaakclaudicatie, visusverlies, haarkampijn

verhoogde BSE/CRP

pathogenese: grotendeels onbekend, weefselschade door Th1 respons en macrofagen
complicaties: aneurysma, blindheid

Wat is de diagnostiek bij giant cell artritis (GCA)

Typische anamnese
LO: pijnlijke, gezwollen a.temporalis
afwezige pulsaties

Aanvullend

a. Temporalis biopsie (echo halo-sign)

opbouw arterie van buiten naar binnen

tunica externa - externa lamina elastica - tunica media - interne lamina elastica - tunica intima - endotheelcellen

mononucleair celinfiltraat of granulomateuze ontsteking van de tunica media en de overgang van media-intima, waarbij er soms reuzencellen worden gevonden.

Lumen van arterie kan verkleinen

Er treedt ook onderbreking op van de externa lamina elastica, wat voor het stellen van de diagnose een essentieel criterium is.

BSE en CRP verhoogd
DD exclusie

Wat is de diagnostiek bij giant cell artritis (GCA)

Typische anamnese
LO: pijnlijke, gezwollen a.temporalis
afwezige pulsaties

Aanvullend

a. Temporalis biopsie (echo halo-sign)

opbouw arterie van buiten naar binnen

tunica externa - externa lamina elastica - tunica media - interne lamina elastica - tunica intima - endotheelcellen

mononucleair celinfiltraat of granulomateuze ontsteking van de tunica media en de overgang van media-intima, waarbij er soms reuzencellen worden gevonden.

Lumen van arterie kan verkleinen

Er treedt ook onderbreking op van de externa lamina elastica, wat voor het stellen van de diagnose een essentieel criterium is.

BSE en CRP verhoogd
DD exclusie

Wat zijn de belangrijkste kenmerken van granulomatose polyangiitis (GPA)?

Vasculitis kleine vaten, granuloomvorming
mannen > vrouwen 50-55 jaar
systemische verschijnselen

KNO, luchtwegen en nieren (ook andere organen)

dubbelzien
pathogenese: grotendeels onbekend

ANCA-geassocieerd
associatie dragerschap met S.aureus

hoge morbiditeit (schade/complicaties), DVT

Wat zijn de belangrijkste kenmerken van granulomatose polyangiitis (GPA)?

Vasculitis kleine vaten, granuloomvorming
mannen > vrouwen 50-55 jaar
systemische verschijnselen

KNO, luchtwegen en nieren (ook andere organen)

dubbelzien
pathogenese: grotendeels onbekend

ANCA-geassocieerd
associatie dragerschap met S.aureus

hoge morbiditeit (schade/complicaties), DVT

Welke kenmerken leiden tot de diagnose GPA?

Zadelneus, intrapulmonale betrokkenheid, intracardiale massa, ANCA MPO positief en het ontbreken van een andere verklaring voor de klachten

Wat kan het Raynaud fenomeen veroorzaken?

Bindweefselziekten
occlusieve vaatziekten (atherosclerose)
drug-Induced (B-blokkers, nicotine en bepaalde chemo)
hemorrheologisch (dik bloed -> paraproteïne, cryoglobulines
vasculaire schade

Wat is het syndroom van sjogren?

Chronische ontstekingsziekte van exocriene klieren

veroorzaakt door verstoorde immuunrespons -> weefselschade
auto-antistoffen ANA: SSA/SSB
klachten

droge ogen en droge mond

keratoconjunctivitis sicca
slechter gebit

droge vagina
bilaterale zwelling speekselklieren
extraglandulaire verschijnselen

Vooral vrouwen
>40 jaar

Hoe ziet de diagnostiek voor Sjogren eruit?

Anamnese
LO
oogheelkunde

schirmer

papiertje in oog en oogvocht "opvangen"

bengaal-rood

met rood kleurstof bekijken of hoornvlies beschadigd is

spleetlamponderzoek (hoornvlies bekijken)

mondonderzoek

speekselproductie (tijdens eten)
sialografie (beeldvorming, contrast en röntgen om speekselkierbuizen in beeld te brengen)

pathologie

speekselklierbiopt (lip of parotis)

bij Sjögren ontstekingsinfiltraten

Wat is een systemische sclerose?

Scleros van derma -> Verharding van de huid (meestal vingers)
relatief zeldzaam
vrouwen> mannen
Oorzaak onbekend
antistoffen = centromeer, ANA, ENA

maar ook andere manifestaties (systemisch)
gastro-intestinaal

reflux, slokdarm dysmotiliteit (dysfagie), verminderde mondopening, droogte, diarree, obstipatie, malabsorptie, occult bloed verlies

longbetrokkenheid

longfibrose en/of alveolitis
pulmonale arteriële hypertensie

treedt weinig op, dodelijke complicatie
behandeling: endothelineantagonisten, prostacycline analogen en viagra

belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit
klachten aspecifiek of kortademigheid

cardiale betrokkenheid

betrokkenheid is voorspellende voor slechtere prognose
pericardiale effusie
cardiomyopthie
arrhythmieen
diastolische dysfunctie

Nier betrokkenheid

(maligne) hypertensie met verminderde nierfunctie
goed behandelen met ACE-remmer

Wat is de pathogenesis van systemische sclerose?

Fibroblast activatie door immuun activatie (auto-antistoffen?) maar ook vasculaire schade door endothele activatie (door o.a. Raynaud)
---> synthese en accumulatie van extracellulaire matrix

fibrose ontstaat in hele lichaam en organen
verstrakking van de huid

jeuk en opgezette handen kunnen optreden vóór verstrakking

niet-specifieke musculoskeletale klachten
klachten bij inwendige orgaanbetrokkenheid

Naast fibrose kan ook vasculopathie (ulcera, necrose) en inflammatie optreden

In welke 2 subtypen kun je systemische sclerose indelen

Gelimiteerde cutane ssc (lssc)

huidafwijkingen zijn beperkt tot distaal van de elleboog, knieën en gelaat
Raynaud treedt pas na jaren op
later longfibrose en pulmonale hypertensie

diffuse cutane ssc (dssc)

huidafwijkingen proximaal van elleboog en romp
Raynaud treedt snel op
longfibrose, renale crisis en pulmonale hypertensie kunnen vroeg optreden

Vooral diffuus cutane ssc proberen te voorkomen omdat alles snel kan optreden

Wat is de behandeling van systemische sclerose?

Ondersteunend en symptomatisch

vaatverwijding bij Raynaud fenomeen
zuurremming bij reflux
immunosuppressief (huid, long of ernstig beloop stamceltransplantatie)
ACE-inhibitie bij nier betrokkenheid eventueel dialyse

toekomst: antifibrotica en Ingrijpen vasculopathie

prognose afhankelijk van complicaties en uitgebreidheid van optreden

Hoe maak je onderscheid tussen oppervlakkige en diepe ontsteking?

Alarm symptomen diepe ontsteking

pijn
fotofobie
verminderd gezichtsvermogen
vervormde pupil
hypopyon (wit/geel spiegeltje/laagje onder oog/hoornvlies, uitgezakte witte bloedcellen)

Wat zijn de symptomen van een scleritis en op welke 3 manieren kan het zich presenteren?

Pijn (borend)
tranen, fotofobie
visusdaling
roodheid
blauwachtige tint
verdunning van sclera
uveitis

Presentatie

diffuus
nodulair
necrotiserend

Wat zijn de symptomen van een scleritis en op welke 3 manieren kan het zich presenteren?

Pijn (borend)
tranen, fotofobie
visusdaling
roodheid
blauwachtige tint
verdunning van sclera
uveitis

Presentatie

diffuus
nodulair
necrotiserend

Wat is de diagnostiek bij een scleritis?

Diagnostiek verrichten om onderscheid te maken tussen auto-immuun ziekte en infectie

BSE
bloedbeeld
reumafactor
ANCA's
ANA
quantiferon (TBC) /herpes serologie

Wat is het klinische beloop van een uveitis?

Acuut

plotseling begin (duur van 6 weken of minder)

Chronisch

sluipend begin met exacerbaties
duur maanden jaren wat irreversibele schade kan verrichten

Lokalisatie

anterieur

ANA, ANCA of HLA B27 vaak +

posterieur

>
Oorzaak

infectieus/niet-infectieus

>
Afweer

immuungecompromitteerden/immuun competent

Wat is de diagnostiek bij een (infectieuze) uveitis?

BSE
bloedbeeld
ACE (sarcoïdose opsporen)
ANA
ANCA (op indicatie)
HLA B 27

Infectieuze uveitis --> voorste kamer punctie

Goldmann-Witmer coëfficiënt (antistof bepaling tegen)

toxoplasma, HSV, VZV, CMV, rubella, toxocara

PCR

toxoplasma, HSV, VZV, CMV, Rubella, TBC

Wat is de behandeling van uveïtis?

Ontstekingsremmend

steroïde druppels (prednison, dexamethason, FML)

bijwerking

glaucoom (verhoogde oogdruk)

veel voorkomende oorzaak van blindheid

cataract

mydriatica

opheffen irisspasme, voorkomen synechiae

Druppels onvoldoende?

eerste lijn immunosuppressiva

methotrexaat
mycofenolaat
aziathioprine
cyclosporine

tweede lijn immunosuppressiva

cyclofosfamide

Biologicals

ernstige reactivatie van latende TBC (screenen)
andere risico infecties (door nevenaandoeningen zoals diabetes)

Beschrijf a.temporalis met uveitis + diagnostiek

Oudere patiënt >50 jaar

visusdaling
temporaal gelokaliseerde hoofpijn
kaakclaudicatio (last met kauwen)
drukpijn over a.temporalis
kan gepaard gaan met polymyalgia rheumatica
risico: acute blindheid
funduscopie: oogzenuw bleek en gezwollen, gezwollen papil met bloeding maar papil kan ook normaal zijn

diagnostiek
verhoogde BSE, CRP, trombo's
biopt a. Temporalis maar start al met behandeling

Beschrijf a.temporalis met uveitis + diagnostiek

Oudere patiënt >50 jaar

visusdaling
temporaal gelokaliseerde hoofpijn
kaakclaudicatio (last met kauwen)
drukpijn over a.temporalis
kan gepaard gaan met polymyalgia rheumatica
risico: acute blindheid
funduscopie: oogzenuw bleek en gezwollen, gezwollen papil met bloeding maar papil kan ook normaal zijn

diagnostiek
verhoogde BSE, CRP, trombo's
biopt a. Temporalis maar start al met behandeling

Hoe wordt een uveitis bij a.temporalis behandeld?

Hoge dosis corticosteroïde intraveneus
onmiddelijk start behandeling vanwege bedreigende bilaterale blindheid

tocilizumab intraveneus

Wat is de anamnese van SLE

Uitvragen per orgaan

Huiduitslag kan fotosensitief zijn

Livedo reticularis (paar verkleurde vlekken met netvormig patroon)

discoïde huidafwijkingen (schijfvormig)
vlindervormig exantheem gezicht

(symmetrische) polyartritis: pijn (vooral s'nachts) en zijn rood en gezwollen (niet-erosief), oogproblemen

vasculitis
serositis (pleura, pericard)

raynaud fenomeen
orale aften
alopecia

Welke 3 main pathways zijn er bij de pathogenese van SLE

disbalans productie en afvoer van apoptotische materiaal

Apoptotisch materiaal wordt normaal verteerd door macrofagen maar bij een tekort aan macrofagen of onvoldoende werking zal apoptotische materiaal ophopen

dendritisch cel pikt het op en kan reageren met autoreactieve T-cellen -> autoreactieve B-cellen -> antistoffen -> immuuncomplexvorming

Hyperverworven immuniteit

auto-antistoffen en autoreactieve T-cellen aanwezig

Hyperactieve aangeboren immuniteit

'interferon signature' en NETosis

hoge interferon afgifte door dendritische cel zorgt voor meer activatie plasmacel

Wat is het beloop van SLE

Chronische ziekte, streven naar langdurige remissie
sterk verhoogd cardiovasculair risico en lupus nefritis (nierfalen)

cave antifosfolipiden antistoffen +

veel trombose risico

mortaliteit meestal niet direct door ontsteking maar door cardiovasculaire aandoeningen/maligniteit

Wat zegt een positieve uitslag en negatieve uitslag

Hoge sensitiviteit = weinig fout negatieven
Hoge specificiteit = weinig fout positieven
Positief voorspellende waarde
Negatief voorspellende waarde
Prevalentie van ziektebeeld

als dit laag is 1:5000 dan heeft screenen geen zin alleen bij een selectie van patiënten met symptomen (prevalentie hoger)

Prevalentie van autoantistoffen

Hoe kan het microbioom zorgen voor anti-inflammatoire effecten?

Microbiota in dikke darm geven short fatty chains vrij door onverteerdbare resten (fermentatie)

short fatty chains hebben een anti-inflammatoire effect door remming histon deacetylering (HDAC)

remming kankercellen, macrofagen , DC differentiatie, Treg differentiatie en Teff differentiatie

Beschrijf Common variable immonodeficiency (CVID)

Common

meest voorkomend onder zeldzame ziekten

Variable

klinisch heterogeen
age of onset

Immunodeficiency

lage IgG, IgA, IgM
slechte respons op polysaccharide vaccines (bv pneumokokken vaccin)

Microbioom verstoord

darm barrière verstoord

Uitrijping plasmacellen mislukt
genetische oorzaken en verder onbekend

Kan leiden tot onder-reactie (leiden tot infecties) maar ook tot overreactie (auto-immuun probleem)

Wat is de pathogenese en etiologie van inflammatoir myopathie?

Triggers

genetica
medicatie
infecties
inspanning
collageen implantaten
UV
Roken

Hoe wordt de diagnose myositis gesteld

Bohan and Peter criteria
Tegenwoordig EULAR/ACR

symmetrische proximale spierzwakte
spierbiopt karakteristiek

nu veel vaker een antistoffen blot

CK verhoogd of andere spierenzymen

zeer variabel verhoogd of zelfs normaal

electromyogram spier karakteristiek
typisch afwijkingen huid

Wat zijn kenmerken van antisynthetase syndroom?

Komt voor bij polymyositis en dermatomyositis (overlap)
Vooral vrouwen, in alle leeftijdgroepen

antisynthetase autolichamen/andere autoantistoffen

Anti-Jo

acuut optredende klachten
systemische verschijnselen (koorts)

Mechanic hand
Raynaud fenomeen
polyartritis

Interstitiele long diasease (ILD) kan optreden

anti-MDA5 geassocieerd met ernstige progressieve verloop van de long
zonder behandeling progressie naar fibrose en sterfte,
Op X-thorax pas laat afwijkingen te zien, daarom

HRCT matglas en honeycomb te zien bilateraal basaal
longfunctie met diffuuscapaciteit CO

Ook kans op maligniteiten bij hoog risico groepen

pt met DM en oudere leeftijd

Diagnose stellen mbv ELISA of immunoprecipitatie

Wat zijn kenmerken van antisynthetase syndroom?

Komt voor bij polymyositis en dermatomyositis (overlap)
Vooral vrouwen, in alle leeftijdgroepen

antisynthetase autolichamen/andere autoantistoffen

Anti-Jo

acuut optredende klachten
systemische verschijnselen (koorts)

Mechanic hand
Raynaud fenomeen
polyartritis

Interstitiele long diasease (ILD) kan optreden

anti-MDA5 geassocieerd met ernstige progressieve verloop van de long
zonder behandeling progressie naar fibrose en sterfte,
Op X-thorax pas laat afwijkingen te zien, daarom

HRCT matglas en honeycomb te zien bilateraal basaal
longfunctie met diffuuscapaciteit CO

Ook kans op maligniteiten bij hoog risico groepen

pt met DM en oudere leeftijd

Diagnose stellen mbv ELISA of immunoprecipitatie

Welke huidafwijkingen kunnen optreden bij dermatomyositis?

Gottron's sign: extensoren roodheid (knokkel gebied)
heliotrope rash - oogleden rood
sjaal teken/V-teken - op schouder/nek
erythrodermie
periunguale afwijkingen (verdikking nagelplaat)
psoriatische schedelafwijkingen
mechanic hand - grove huidafwijkingen in handpalmen

ook bij polymyositis

Wat is der prognose van polymyositis/dermatomyosistis?

Meeste chronisch, 2% polycyclisch (optreden flares),
meerder verlaagse QoL

Wat is de behandeling van polymyositis/dermatomyositis?

Hoge dosis steroïden en azathioprine
bij ernstig ILD of progressie

cyclofosfamide of tacrolimus

Verdere achteruitgang longfunctie

rituximab of IVIG

Wat wordt onder mononeuritis multiplex verstaan?

Een tijdelijke zenuwschade in twee of meer perifere zenuwen (vorm van polyneuropathie) in aparte delen van het lichaam en is vrij specifiek voor vasculaire oorzaak (vaak vasculitis, maar ook diabetes en amyloïdose)

electromyografisch onderzoek toont verminderd signaal van sensibele en motorisch zenuwen

Klachten

(asymmetrisch) uitval spieren en KNO problemen

Welk positief serologisch test geeft ondersteuning aan de diagnose vasculitis dat een mononeuritis multiplex heeft veroorzaakt bij een patient?

ANCA bepaling + via indirecte immunofluorescentie

cytoplasmatische en perinucleaire aankleuring tegen granulocyten (c-ANCA en p-ANCA)

ANCA positief

ELISA specifiek op MPO en PR3

Wat is de behandeling en prognose van een granulomateuze polyangiitis?

Prednison met cyclofosfamide of azathioprine, na enkele maanden overgaan op methotrexaat en prednison afbouwen
andere opties zijn

prednison + rituximab
prednison + methotrexaat

Doel: orgaanschade voorkomen

Profylaxe voor infecties = cotrimoxazol

associatie vasculitis met s.aureus dragerschap

Behandeling zorgt voor in de meeste gevallen voor remissie, enkele krijgen relapse
Belangrijkste doodsoorzaken zijn: infecties, cardiovasculaire aandoeningen, nierfalen en maligniteiten

Wat zijn de verschijnselen en de behandeling van een polyartritis nodosa (PAN)?

Vasculitis van de middelgrote vaten
Kan buikischemie veroorzaken
Mononeuritis multiplex komt vaak voor
Geassocieerd met de virusinfecties die eerst behandeld moeten worden (aanvullend virologisch bloedonderzoek verrichten)

HBV, HCV, HIV
deze virusinfecties kunne klachten van PAN ook verergeren dus behandeling van deze infecties kan klachten van PAN verminderen

Behandeling PAN

prednison

Immuun over-reactie - Interne bedreiging - Auto-immuun probleem

105 belangrijke vragen over Immuun over-reactie - Interne bedreiging - Auto-immuun probleem

Wat is autoimmuniteit?

Wat is meestal de oorzaak van autoimmuniteit en met welke antigenen worden AIZ geassocieerd?

Wat is de epidemiologie van AIZ?

Wat is een auto inflammatoire ziekte en hoe ontstaat het?

Wat is meestal de oorzaak van autoinflammatoire ziekte (AIFZ) en welke 3 groepen zijn er?

Hoe ziet de anamnese van de AIFZ groep periodieke koortssyndromen eruit?

Wat past bij diagnostiek van ultra orphan disease?

Hoe wordt AIFZ koortssyndroom ultra orphan disease behandeld?

2 verschillen tussen AIZ en AIFZ?

Wat voor invloed hebben auto-immuunziekten op de mechanismen van celdood?

Beschrijf de werkingsmechanisme van calcineurine remmers?

Beschrijf de werkingsmechanisme van mTOR remmers?

Beschrijf de werkingsmechanisme van corticosteroïden en op welke deel van je immuunsysteem heeft het effect?

Beschrijf de werkingsmechanisme van cytotoxische geneesmiddelen?

Hoe kunnen biologicals worden afgebroken?

Hoe kunnen biologicals worden afgebroken?

Wat zijn biologicals en wat is het doel van biologicals?

Wat zijn biologicals en wat is het doel van biologicals?

Wat is de rol van TNF-a in een auto-immuunziekte zoals reumatoïde artritis en psoriasis (Th17 gedreven ziekten)?

Hoe worden cytokinen tegen constitioneel eczeem gebruikt?

Welke biologicals kunnen gegeven worden voor RA, psoriasis en eczeem? Maar ook bij andere aandoeningen (MDL, longziekten, transplantatie, oncologie)

Welke biologicals kunnen gegeven worden voor RA, psoriasis en eczeem? Maar ook bij andere aandoeningen (MDL, longziekten, transplantatie, oncologie)

Welke 3 vragen/kenmerken zijn belangrijk bij de anamnese van reumatische klachten?

Welke 3 vragen/kenmerken zijn belangrijk bij de anamnese van reumatische klachten?

Beschrijf LO bij reumatische klachten.

Beschrijf LO bij reumatische klachten.

Wat kun je als aanvullend onderzoek doen bij reumatische klachten?

Wat kun je als aanvullend onderzoek doen bij reumatische klachten?

Beschrijf oligo-polyartritisAnamnese LO aanvullend onderzoek

Mono-artritis veroorzaakt door bacterieWelke bacteriën?DiagnostiekBehandeling

Mono-artritis veroorzaakt door kristallenOorzaak + pseudovorm?DiagnostiekBehandeling

Beschrijf Reumatoïde artritis (RA)kenmerkenDiagnostiek Prognose

Beschrijf spondylarthropathieën (ankylosing spondylitis)kliniek + pathofysiologiediagnostiekbehandelingprognose

Beschrijf artritis psoriaticakliniekdiagnostiek

Beschrijf de behandeling van oligo- en polyartritis

Welke kenmerken heeft JIA?

Hoe wordt JIA ingedeeld?

Wat is systemische JIA?

Wat is de diagnostiek en behandeling bij sJIA (systemisch JIA)

Kan iemand HLA antistoffen aanwezig hebben in zijn bloed?

Waar moet je op letten bij de donor?

Waar moet je op letten bij de donor?

Welke soorten donaties zijn er?

Wat wordt er gegeven tijdens en na de operatie?

Hoe wordt afstoting behandeld?

Welke klassieke kenmerken heeft polymyalgia rheumatica

Welke (aanvullende) anamnestische vragen kun je stellen voor PMR?

Wat is de LO van PMR?

Welke aanvullend onderzoek kun je doen bij PMR?

Welke aandoening gaat vaak gepaard met PMR en vise versa?

Wat is de behandeling van PMR?

Wat is de pathofysiologie van primaire vasculitis met welke complicaties?

Waar zijn secundaire vasculitiden mee geassocieerd?

Wat is de diagnostiek van vasculitis?

Hoe wordt vasculitis ingedeeld? Welke aandoeningen zijn hieraan gelinkt?

Hoe wordt vasculitis ingedeeld? Welke aandoeningen zijn hieraan gelinkt?

Wat zijn de klachten bij vasculitis

Wat zijn de klachten bij vasculitis

Waar moet je aan denken bij de DD van een vasculitis?

Waar moet je aan denken bij de DD van een vasculitis?

Wat is de behandeling van een Henoch-schönlech-IgA-vasculitis?

Wat is het typische beeld van kawasaki ziekte?

Wat is de pathofysiologie van Kawasaki ziekte?

Hoe wordt Kawasaki ziekte behandeld?

Wat is de relatie tussen coronavirus en kawasakiziekte?

Wat zijn de belangrijkste kenmerken van een reuzencel artritis?

Wat is de diagnostiek bij giant cell artritis (GCA)

Wat is de diagnostiek bij giant cell artritis (GCA)

Wat zijn de belangrijkste kenmerken van granulomatose polyangiitis (GPA)?

Wat zijn de belangrijkste kenmerken van granulomatose polyangiitis (GPA)?

Welke kenmerken leiden tot de diagnose GPA?

Wat kan het Raynaud fenomeen veroorzaken?

Wat is het syndroom van sjogren?

Hoe ziet de diagnostiek voor Sjogren eruit?

Wat is een systemische sclerose?

Wat is de pathogenesis van systemische sclerose?

In welke 2 subtypen kun je systemische sclerose indelen

Wat is de behandeling van systemische sclerose?

Beschrijf oligo-polyartritis
Anamnese
LO
aanvullend onderzoek

Mono-artritis veroorzaakt door bacterie
Welke bacteriën?
Diagnostiek
Behandeling

Mono-artritis veroorzaakt door kristallen
Oorzaak + pseudovorm?
Diagnostiek
Behandeling

Beschrijf Reumatoïde artritis (RA)
kenmerken
Diagnostiek
Prognose

Beschrijf spondylarthropathieën (ankylosing spondylitis)
kliniek + pathofysiologie
diagnostiek
behandeling
prognose

Beschrijf artritis psoriatica
kliniek
diagnostiek