Somatoforme stoornissen - Behandeling

Patienten worden doorgaans als moeilijk behandelbaar ervaren. Daarbij komt dat er relatief weinig onderzoek is gedaan. Er zijn voor nog maar weinig specifieke stoornissen theorieen opgesteld die richting geven aan de behandelingen.

• Nog weinig onderzoek naar verricht of theorieen opgesteld, waardoor patiënten vaak als moeilijk behandelbaar ervaren worden.
• Richten op oorzaak van stoornis (gebeurtenissen uit het verleden) leidt tot een passieve rol van patiënt, richten op het omgaan met klachten (toekomst) is effectiever.
• Vaak tweesporenbeleid met focus op lichamelijke en daarna psychische klachten (multidisciplinair traject)
• Verschillende doelen (vaak in combinatie): afname lichamelijke klachten, gedragsverandering, cognitieve herstructurering en verbetering in emotioneel functioneren.
• Technieken vaak ontleend aan cognitieve gedragstherapie (ontspanningsmethoden, exposure, responspreventie, sociale vaardigheidstraining en cognitieve therapie).

• Moeilijk te behandelen
  
• Weinig onderzoek naar gedaan.
  
• Goede effecten door psychologische hulp.
  
• Behandeldoel:vergroten van de KVL totale genezing onrealistisch
  
• Valkuil: Sommige therapeuten op zoek naar de oorzaak. Dit is moeilijk en maakt de cliënt passief.
  
• Gevolgen van de stoornis zijn veel beter te behandelen.
  
• De fysieke en psychische kant wordt belicht in de behandeling (multidisciplinair).
  

Het gaat hierbij voornamelijk om CGT; de positieve effecten bestaan voornamelijk uit het beter leren om met de lichamelijke klachten om te gaan, het doen afnemen van de preoccupatie met het lichaam en het verbeteren van de kwaliteit van leven.

• Moeilijk behandelbaar i.v.m. grillig verloop van de klachten en grote medische consumptie van de patiënt.
• Goede ervaringen met case management (centrale rol door huisarts) wat leidt tot toename van de kwaliteit van leven van de patiënt.
• Patiënten praten alleen nog maar over lichamelijke klachten, behandeling gericht op het veranderen van de betekenis van de klachten kan helpen bij het verbeteren van het functioneren.

Wanneer het behandeldoel is om de patient geheel pijnvrij te krijgen, hetgeen niet realistisch en haalbaar is. Wanneer daarnaast het behandeldoel impliciet blijft, bestaat het gevaar dat therapeut en patient verschillende doelen nastreven. De behandeling komt dan niet goed op gang, de patient lijkt niet gemotiveerd om te veranderen, er ontstaat wrijving en het risico bestaat dat de behandeling vroegtijdig wordt afgebroken.

• ontspanningsmethoden
• exposure en responspreventie
• sociale vaardigheidstraining
• cognitieve therapie

• Geen algemene richtlijnen voor behandeling i.v.m. verschillende karakters en verloop van deze stoornissen.
• Verandering van disfunctionele gedachten en stimuleren van activiteiten kunnen verschil maken.

• Lastig te behandelen.(grillig verloop klachten/ veel medicatiegebruik)
  
• Behandeling volgens case management is veelbelovend: Huisarts heeft een centrale functie, psychiater stelt diagnose en maakt een behandelplan.
  
• Contact is op vaste tijden.
  
• Het verbetert de KVL.
  
• Men praat alleen over het slecht functionerende lichaam.
  
• Het belang van de klachten moet veranderen.
  

• Gunstige effecten met behulp van hypnose en aanverwante technieken.
• Doelen: opheffen functiebeperkingen, leren herkennen van signalen en in psychosociaal opzicht weer kunnen functioneren.

• geen algemene richtlijnen of behandelstrategieen hiervoor
  
• Ieder specifieke klacht, heeft een specifieke behandeling.
  
• Normaliseren activiteitenniveau 
  
• Aanpak disfunctionele gedachten d.m.v. CT.
  
• Leren omgaan met lichamelijke klachten
  
• Behandeldoel is niet genezen maar verbeteren KVL
  

Hierbij wordt zowel aan de lichamelijke als aan de psychische kant van de problematiek aandacht besteed. Deze aanpak noodzaakt tot een multidisciplinaire kijk op de behandeling. Tegenwoordig wordt steeds meer uitgegaan van de strategie om t.a.v. de lichamelijke klachten aanvankelijk aan te sluiten bij de patient en deze daarin heel serieus te nemen en vervolgens de orientatie geleidelijk te verbreden naar psychosociale factoren.

• Hypnose schijnt goed te helpen bij de motorische variant.
  
• Het kan klinisch of ambulant.
  
• Opheffen functiebeperkingen
  
• Herkennen van de symptomen
  

Afname van lichamelijke klachten, gedragsverandering (zowel individueel als sociaal), cognitieve herstructurering en verbetering in emotioneel functioneren. Technieken die hiervoor worden gebruikt zijn doorgaans ontleend aan de cognitieve gedragstherapie en omvatten ontspanningsmethoden, exposure en responspreventie, sociale vaardigheidstraining en cognitieve therapie.

• Cognitieve gedragstherapie: opsporen en uitdagen hypochondere gedachten, verminderen van vragen om geruststelling door controles en op het voorkomen van symptomen.
• Responspreventie: minder bezoeken aan artsen en minder zoeken op intranet naar informatie. Ter ondersteuning wordt de cognitieve uitdaagtechniek (kosten-batenanalyse) ingezet.

Een eenduidige behandeling wordt bemoeilijkt door het grillige verloop van de klachten en de grote medische consumptie van de patient. Er zijn goede ervaringen opgedaan met een vorm van 'case management' waarbij de huisarts een centrale rol speelt; een psychiater stelt de diagnose en beschrijft een specifieke aanpak. Alle contacten met hulpverleners verlopen via de huisarts die de patient op vaste tijden uitnodigt om klachten en problemen te bespreken. Dit leidt niet tot substantiele vermindering van de klachten maar wel tot een toename van de kwaliteit van leven. 

• Doelen niet altijd helder, verminderen van overmatige grote betekenis aan lichamelijke onvolkomenheid en afnemen van gedragsexcessen (vaak in spiegel kijken) en gedragstekorten (sociale vermijding) zou mogelijk zijn.
• Cosmetische chirurgie lijkt niet of nauwelijks geïndiceerd bij BDD. Ingrepen veranderen wel het lichaam, maar niet het verstoorde lichaamsbeeld.

• Het is lastig te behandelen.
  
• Het wordt nu behandeld d.m.v. CGT.
  
• Opsporen en uitdagen hypochondere gedachten en misinterpretatie van lichamelijke verschijnselen.
  
• De drang naar geruststelling wordt aangepakt.
  
• Technieken: responsepreventie en cognitieve uitdaagtechniek (kosten-batenanalyse)
  
• Zie Box 11.6; hfst. 11; p. 324; Klinische psychologie; G. Smeets, et al.
  
• Voorbeeld: de patient concludeert zelf dat het bezoeken van een huisarts slechts voor korte tijd geruststelling oplevert en dat hij na verloop van tijd weer gaat piekeren.
  

Door het verschillend karakter en verloop hiervan zijn er geen algemene richtlijnen of strategieen. Een specifieke benadering voor specifieke klachten kan leiden tot positieve behandelresultaten. Met name het systematisch herstel van een gebalanceerd activiteitenniveau en het veranderen van disfunctionele gedachten door CGT vormen belangrijke ingredienten. Het accent ligt op de wijze van omgaan met lichamelijke klachten en symptomen en niet op het uitpluizen van hun herkomst. Het behandeldoel ligt niet op genezing maar op het zodanig inrichten van het leven dat de symptomen niet overheersend aanwezig zijn.

• Problematisch om patiënten in behandeling te krijgen. Patiënten komen met aandoeningen die zij zichzelf hebben aangedaan om een patiëntenrol aan te nemen.
• Confrontatie lijkt patiënten weg te jagen waardoor het moeilijk is een vertrouwensband te creëren die nodig is als eerste stap in de behandelstrategie.
• Doelen kunnen zijn: vergroten gevoel van zelfcontrole en zelfwaardering, opbouwen van adequate relaties en verminderen van zelfdestructief gedrag.

Er zijn gunstige behandeleffecten te bereiken met hypnose en aanverwante technieken. Het doel is doorgaans meervoudig zoals het opheffen van de functiebeperkingen, het leren herkennen van vroege voorafgaande signalen van lichamelijke symptomen en het in psychosociaal opzicht weer kunnen functioneren.

Voorbeeld: Frits kan niet meer lopen nadat bleek dat zijn verloofde een relatie had met zijn beste vriend. Tijdens de behandeling wordt een relatie gelegd tussen deze ingrijpende gebeurtenis en onverklaarbare lichamelijke symptomen.

• Er is nog weinig onderzoek naar gedaan
  
• Lastig om deze patienten in behandeling te krijgen en het lastig op te sporen.
  
• Mensen maken zichzelf letterlijk ziek, zodat ze zelf patiënt zijn.
  
• Confronteren jaagt patienten weg.
  
• Lijkt op de behandeling van borderline.
  

• Vergroten gevoel van zelfcontrole en zelfwaardering,
  
• Opbouwen goede relaties
  
• Vermindering zelfdestructieve gedrag.
  

Er wordt doorgaans een tweesporenbeleid gevolgd waarin zowel de lichamelijke aspecten van de pijn worden onderzocht en behandeld als ook de psychische aspecten.

Voorbeeld: Mark heeft drie jaar na een aanrijding met zijn auto nog steeds last van pijnklachten in zijn schouder, arm en hand. Door middel van fysiotherapie leert hij zich beter (d.w.z. minder gespannen) bewegen terwijl een psycholoog zich bezighoudt met de verandering van de angstige gedachten rondom bewegen.

Pas sinds de laatste twee decennia is er sprake van voldoende theoretische kennis. Doorgaans bestaat de behandeling uit het opsporen en uitdagen van hypochondere gedachten, dan wel de misinterpretatie van lichamelijke verschijnselen. Ook wordt aandacht besteed aan de vermindering van het vragen om geruststelling en van de veelvuldige controles van het lichaam op het vóórkomen van symptomen.

Deze analyseert de factoren die de angst in stand houden en veronderstelt onder meer dat het veelvuldig zoeken naar geruststelling daarbij een rol speelt. De patient leert om minder vaak geruststelling aan artsen te vragen en minder vaak op internet naar relevante informatie te zoeken. Hierbij wordt responspreventie ingezet, deze wordt ondersteund met een cognitieve uitdaagtechniek (kosten-batenanalyse).

Voorbeeld: de patient concludeert zelf dat het bezoeken van een huisarts slechts voor korte tijd geruststelling oplevert en dat hij na verloop van tijd weer gaat piekeren.

Dit staat nog maar kort in de wetenschappelijke belangstelling waardoor er nog maar weinig systematisch onderzoek is verricht. Specifieke behandeldoelen worden niet altijd expliciet vermeld. Deze kunnen zijn: het verminderen van de overmatig grote betekenis die een lichamelijke onvolkomenheid heeft, het doen afnemen van gedragsexcessen en gedragstekorten. Veel patienten zoeken hun heil bij medisch specialisten omdat zij het liefst blijvend iets aan hun uiterlijk willen laten doen, de screening op BDD is hierbij niet optimaal of zelfs afwezig. Omdat men fundamenteel met het lichaam ontevreden is, zullen chirurgische ingrepen de preoccupatie met het lichaam maar kort kunnen onderdrukken.

Het grootste probleem is om de patienten in behandeling te krijgen. Het confronteren met de onwaarheden en verzinsels zal de patienten alleen maar wegjagen. Mogelijke aangrijpingspunten zijn de vergroting van het gevoel van zelfcontrole en zelfwaardering, het opbouwen van adequate relaties en bovenal het verminderen van het zelfdestructieve gedrag.

Voorbeeld: het jarenlang nabootsen van lichamelijke ziekten en aandoeningen waardoor de patient veel steun en sympathie van zijn omgeving krijgt. Het gebrek aan zorg en liefde kan vervolgens therapeutisch worden benut en de patient kan meer adequate manieren aanleren om aandacht en affectie van anderen te verkrijgen.

• Cognitieve-gedragstherapie (veranderen van disfunctionele gedachten)
• Systematisch herstel van een gebalanceerd actviteitenniveau