Somatoforme stoornissen - Diagnostiek

• er ligt een dualistische visie aan ten grondslag: is de klacht lichamelijk of is deze psychisch? Een diagnose wordt pas gesteld als er aan een aantal voorwaarden níet wordt voldaan; hierbij spelen de kennis en vaardigheden van een arts een factor van betekenis, bijv. wanneer de ziekte over het hoofd wordt gezien.
• somatoforme stoornissen vormen een uiterst heterogene groep die op uiteenlopende wijze is samengesteld, met soms weinig specifieke criteria. Het onderscheid tussen de verschillende stoornissen is niet onomstotelijk vast te stellen en er is verder een sterke relatie met bijv. angststoornissen en depressie.

1. Dualistische visie: oorzaak is OF medisch, OF psychisch
   
2. weinig specifieke criteria, onderscheid is niet onomstotelijk vast te stellen
3. sterke relatie met angststoornissen en depressie (bijv. hypochondrie en BDD t.o.v. OCS en chronische pijn t.o.v. depressie)

• te grote scheiding tussen lichaam en geest.
  
• Wat niet fysiek is, is mentaal.
  
• Somatoforme stoornissen hebben veel overeenkomsten met andere stoornissen (o.a. Depressie, OCS). Ze zijn moeilijk te diagnosticeren.
  
• De fysieke en psychische toestand moet worden onderzocht. Beide aspecten beïnvloeden elkaar. Er zijn geen testen en vragenlijsten voor ontwikkeld, maar wel instrumenten die aspecten onderzoeken (ernst etc.)
  

• Vindt pas plaats na jaren van onderzoeken en ingrepen.
• Klachten moeten plaatsvinden in vier symptoomrubrieken (pijn, maag/darmklachten, seksuele klachten en uitvalsverschijnselen)
• Er zijn geen psychologische vragenlijksten om de somatisatiestoornis vast te stellen, er zijn wel vragenlijsten om aard en ernst te inventariseren.

De arts bagatelliseert de lichamelijke klachten, geeft doorlopende geruststelling en verwijst keer op keer door voor uitgebreid lichamelijk onderzoek. Door de eigen reacties van onvermogen en onbegrip kan bovendien ongewild schade worden aangericht en een bijdrage worden geleverd aan het verergeren van de klachten.

• Lichamelijke factoren: motorische en sensorische symptomen
• Psychische factoren: traumatische achtergronden

1. Stoornissen waarbij de klachten op onverklaarbare (of moeilijk te begrijpen) wijze tot stand zijn gekomen (bijv. pijn-, conversie- en somatisatiestoornis)
   
2. Stoornissen die vooral een sterke preoccupatie met het lichaam inhouden (hypochondrie, body dismorphic disorder)
   

Hierbij worden zowel de lichamelijke als de psychische aspecten van het lijden meegenomen in de diagnostiek en de behandeling en worden gedegen onderzocht. Het is daarbij wenselijk dat de psycholoog en medisch specialist hun bevindingen naast elkaar leggen en tot consensus komen over de diagnose. Deze geintegreerde visie wordt vervolgens onomwonden aan de patient overgebracht. Idealiter zou er consensus moeten zijn over het feit dat er sprake is van een combinatie van lichamelijke en psychische verschijnselen die elkaar wederzijds beinvloeden.

• SCID (van Groenestijn e.a. 1998)
  
• MINI (van Vliet e.a., 2000)

Wat de uitkomst van het diagnostisch proces moet zijn: is dat een categorische diagnose (wel of geen pijnstoornis) of gaat het om het in kaart brengen van factoren die samenhangen met lichamelijk en psychisch lijden (bijv. nare levensgebeurtenissen, huidige opvattingen over gezondheid, gebruik van medicijnen)?

• Angst voor ernstige ziekten
• Anamnestisch interview, testgebruik, doornemen medische anamnese
• Wordt vaak eerst medisch alles uitgesloten.

Alleen semigestructureerde interviews. Geen van de somatoforme stoornissen is op dit moment in zijn geheel te diagnosticeren met een enkele vragenlijst of test. Wel is een toename zichtbaar van instrumenten die specifieke aspecten van deze stoornissen vaststellen.

• depressie - BDI Beck Depression Inventory (Beck e.a. 1961)
• angst - ZBV Zelf-Beoordelings Vragenlijst (Van der Ploeg e.a. 1980)
• interpersoonlijk functioneren - SIG: Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (Arrindel e.a. 1984)
• kwaliteit van leven - RAND-36 (van der Zee & Sanderman, 1993)

• Mensen die zeer gepreoccupeerd zijn met hun uiterlijk.
• Weinig diagnostische instrumenten ter beschikking. YBOCS-BDD meet ernst van BDD.
• Vaststelling en herkenning wordt belemmerd door schaamte en terughoudendheid van de patiënt.

De patient dient klachten te vertonen in vier symptoomrubrieken: pijn, maag-darmklachten, seksuele klachten en uitvalsverschijnselen.

• pijn en vermoeidheidsklachten - CIS: Checklist Individual Strength (Vercoulen e.a. 1999), VVV: Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst (Alberts e.a. 1997)
• gastro- intestinale klachten (buikpijn, stoelgangproblemen) - ?
• psychoneurologische symptomen (doofheid, zichtproblemen) - ?

De mate van chroniciteit en onbehandelbaarheid, lichamelijk onderzoek (begrijpelijkheid en verklaarbaarheid van de klachten), psychologische diagnostiek (de manier waarop de wisselende lichamelijke symptomen een rol spelen in het leven van de patient), bestudering van het medisch dossier en het persoonlijk en sociaal functioneren, enkele specifieke vragenlijsten om het lijden te kunnen bepalen, zelfregistratie in de vorm van gestructureerde dagboekjes (de frequentie en intensiteit van de symptomen en hun relatie met het dagelijks leven).

• Schokverwerkingslijst (Brom & Kleber, 1985)

• Disabilitieschaal ICIDH (Jiwa-Boerrichter e.a. 1990)

Dit betreft een restcategorie voor problemen die niet als somatisatiestoornis gediagnosticeerd kunnen worden, bijvoorbeeld omdat zich niet in alle symptoomrubrieken klachten voordoen. In principe kunnen alle lichaamsfuncties en organen een rol spelen bij deze stoornis. Medisch onderzoek en het maken van een inventarisatie van het gedrag zijn noodzakelijk. Afhankelijk van de optredende symptomen kunnen vragenlijsten worden gebruikt om bepaalde pijn- en vermoeidheidsklachten te kunnen vaststellen.

Het leren kennen van de lichamelijke factoren en beperkingen en de psychologische toestand van de patient. Bepaalde vragenlijsten kunnen handicaps bepalen.

1. catastroferen
2. pijn coping
3. interne pijnbeheersing
4. externe pijnbeheersing

Bij acute en chronische pijn zal eerst een mogelijke anatomische pathologie moeten worden nagegaan. Als hier geen aanwijzingen voor worden gevonden, wordt de focus verbreed naar verstoringen in het omgaan met de pijn en naar instandhoudende factoren. Pijngedrag en pijncognities vormen tegenwoordig de duidelijkste pijlers van de psychologische diagnostiek.

Pijn Coping en Cognitielijst (PCCL): meet omgaan met pijn

Pijn Cognitie Lijst: inventarisatie van vijf cognitieve onderdelen van pijn.

Er zijn niet veel diagnostische instrumenten beschikbaar. De DSM-IV criteria bieden weliswaar enige houvast maar bevatten tevens een redelijke mate van subjectiviteit van de kant van de beoordelaar over de mate van lichamelijke afwijking of misvorming. Daarnaast legt de patient zelf vaak grote schaamte en terughoudendheid aan de dag.

• Chroniciteit
• Onbehandelbaarheid