Gedragstherapie - Gedragstherapie in de praktijk - Gedragstherapeutische behandelmethoden

Token economy, community reinforcement, zelfcontroleprogramma.

Therapeut verstrekt voor gewenst gedrag (die van te voren is afgesproken, zoals tanden poetsen, op tijd opstaan e.d.) tokens uit (fisches). Deze tokens kan de client omzetten in een beloning als snoep, geld e.d. De patient krijgt een token zodra er gewenst gedrag is vertoond. Vertoond hij ongewenst gedrag of geen gewenst gedrag dan wordt er niets verstrekt. Zodat dit gedrag - volgens principe van extinctie- uitdooft.

De therapeut verstrekt zgn. tokens voor gewenst gedrag zodat dit bekrachtigd wordt. Tokens zijn fiches die als secundaire bekrachtigers fungeren. De patient kan deze inwisselen voor allerlei objecten of gunsten. Het belangrijkste voordeel is dat de tokens onmiddellijk na het te versterken gedrag gegeven kunnen worden. Bij ongewenst gedrag krijgt de patient geen tokens, zodat dit gedrag uitdooft.

Omdat patienten tegenwoordig minder lang zijn opgenomen en programma's buiten de inrichting volgen, wordt deze techniek niet zo vaak meer toegepast.

• Bij het vertonen van goed gedrag krijgt de cliënt een token(fishes die men voor iets kan inwisselen) Dit is een secundaire bekrachtiger.
  
• Verkeerd gedrag krijgt niets, zodat het uitdooft.
  
• Het wordt minder dan vroeger toegepast, omdat men tegenwoordig kortere therapie volgt.
  

• Gericht op motivatie voor gedragsverandering, het sociale netwerken het toekomstperspectief.
  
• Bij goed gedrag krijgt men bepaalde privileges of spullen.
  
• Bij slecht gedrag krijgt men niets, of worden privileges ingetrokken.
  
• Dit wordt veel bij verslaafden toegepast. In combinatie met contingentiemanagement is dit zeer succesvol.
  
• Je kunt ook gedachten op deze manier beïnvloeden. De positieve worden bekrachtigd en de negatieve genegeerd. Depressie wordt op deze manier behandeld.
  

Positief of wenselijk gedrag (abstinentie, medicatie of therapietrouw) wordt bekrachtigd door de patient te belonen in de vorm van specifieke artikelen of privileges; negatief gedrag wordt genegeerd of bestraft door de patient privileges te onthouden of sancties op te leggen.

De veronderstelling is dat depressieve symptomen voortkomen uit een tekort aan bekrachtiging voor constructief en plezierig gedrag. De depressie zal volgens deze visie afnemen als de bekrachtiging voor dergelijk gedrag toeneemt.

De Gedragstherapeutische benadering is dan ook om eerder gewaardeerde activiteiten als huiswerk op te geven, van makkelijk naar moeilijkere taken. 

Onderzoek heeft aangetoond dat deze gedragstherapeutische benadering tot stemmingsverbetering leidt.

Relatief ernstig verslaafde patienten met een lagere sociaal-maatschappelijke positie.

1. Bijhouden van dagboek waarin positieve activiteiten dagelijks moeten beschrijven (zelfregistratie)
2. Zelfevaluatie wordt samen met therapeut gekeken naar het stellen van realistische doelen, SMART-doelen en later moeten de cliënten zelf hun gedrag evalueren met behulp van puntensysteem (zelfevaluatie)
3. Vervolgens krijgen ze instructies over hoe zij zichzelf kunnen belonen wanneer zij hun subdoelen bereikt hebben (zelfbekrachtiging).

Hierbij wordt verondersteld dat depressieve symptomen voortkomen uit een tekort aan bekrachtiging voor constructief en plezierig gedrag; de depressie zal afnemen als de bekrachtiging voor dergelijk gedrag toeneemt. Volgens deze visie zijn de depressieve cognities (bijv. 'ik ben waardeloos') de consequentei van de depressieve stemming en veranderen deze cognities als gevolg van de gedragstherapie. De patient wordt gestimuleerd om weer aan constructieve en plezierige activiteiten deel te nemen. Onderzoek heeft aangetoond dat dit inderdaad tot stemmingsverbetering leidt.

Deze behandeling is effectiever dan controlecondities, kortdurende psychotherapie en steunende therapie en even effectief als cognitieve gedragstherapie.

1. Imaginire exposure => in verbeelding, waarbij patient zich voorstelt zich in de angstoproepende situatie te bevinden

2. In vivo => patient wordt daadwerkelijk blootgesteld aan de angst oproepende situatie.

In vivo is doorgaans effectiever dan imaginaire exposure, maar niet altijd mogelijk. 

• in de verbeelding (imaginaire exposure)
• daadwerkelijke blootstelling (in vivo)

Exposure in vivo is doorgaans effectiever maar is niet altijd mogelijk. Andere factoren die de effectiviteit bepalen zijn de mate van angst tijdens de sessies en de duur van de sessie.

• graduele exposure: stapsgewijs van gemakkelijke naar moeilijke situaties. De patient kan zelf bepalen wanneer hij met een moeilijker item begint. Systematische desensitisatie: combinatie met ontspanningsoefeningen.
• flooding en prolonged exposure: de patient wordt meteen aan een moeilijke situatie blootgesteld; de therapeut bepaald de mate en duur van de exposure.

Kunnen zowel imaginair als in vivo plaatsvinden. Prolonged: de lange blootstellingstijd die nodig is om habituatie te bewerkstelligen. Prolonged exposure in vivo is doorgaans de meest succesvolle behandelvorm.

1. Probleemoriëntatie: Cliënt moet leren het verschil te zien tussen problemen waar hij wel en niets iets aan kan doen.
   
2. Probleemdefinitie: Probleem duidelijk maken en doel stellen.
   
3. Brainstorming: Oplossingen bedenken.
   
4. Keuze: Oplossing kiezen
   
5. Uitvoering: Oplossing toepassen.
   

• Depressie: zij blijken vaak gebrekkige probleemoplossingsvaardigheden te hebben.
  
• Relatieproblemen: belangrijke onderdeel communicatievaardigheidstraining.
  
• Schizofrenie: belangrijk onderdeel van evidence-based gezinsinterventies.
  

Modelling is: het in angstige situaties voordoen van toenaderingsgedrag doro de therapeut of door iemand anders.

Wordt ingezet als je patient moeilijk krigjt dat hij de confrontatie met de gevreesde situatie aandurft. 

Hoewel modelling weinig blijkt tot te voegen aan het effect van alleen exposure, kan het in sommige gevallen bruikbaar zijn. 

Dit is een variant die wordt toegepast bij de behandeling van verslavingen, boulimia nervosa, hypochondrie en dwangstoornissen. Naast exposure aan de angstoproepende stimulus wordt responspreventie toegepast waarbij de patient wordt verboden om de eigen dwanghandeling (bijv. verslavings- of eetgedrag) uit te voeren.

Onderzoeksbevindingen geven echter aan dat deze methode geen meerwaarde heeft bij de behandeling van verslavingsproblematiek.

• Wordt gebruikt bij relatieproblemen of als beide partners een stoornis/probleem hebben.
  
• Men moet meer leuke dingen samendoen, de communicatie moet verbeterd worden en aandacht voor negatief gedrag moet afnemen.
  
• Dezelfde technieken als bij sociale-vaardigheidstrainingen worden gebruikt.
  
• Dit helpt ook goed bij mensen met een depressie en verslaafden die relatieproblemen ondervinden.
  

• Dit is ontwikkeld voor mensen met borderline.
  
• Het gaan om het terugdringen zelfmoord- en therapie-onderbrekend-gedrag.
  
• Er is spraken van een behandelcontract (ondersteunen bij het in de praktijk brengen van nieuw gedrag d.m.v. gedragsanalyse) en het trainen van de vaardigheden (crisis, emotieregulatie, mindfulness etc.).
  
• Het blijkt effectief te zijn tegen zelfmoord gedrag en middelen gebruik.
  

Ontspanningsoefeningen, die gericht zijn op de fysiologische component van angst en spanning. 

Patient leert progressief verschillende spiergroepen te ontspannen. Daarbij is belangrijk onderdeel om de spiergroepen te herkennen.

Een verzoek doen, weigeren, eigen mening uiten, kritiek geven, reageren op kritiek, voor jezelf opkomen. De patient leert dit d.m.v. rollenspellen m.b.v. modelling, feedback en herhaald oefenen van gedrag (behavioural rehearsal). De vaardigheid wordt stapsgewijs en met behulp van positieve bekrachtiging geleerd (shaping). De training is effectief bij de behandeling van patienten met een sociale fobie. Ook bij alcoholmisbruik (sociale druk en onvrede over sociale interacties en eigen handelen zijn belangrijke redenen voor terugval).

Andere klachten: depressie (verbetering van sociaal functioneren), chronisch psychiatrische patienten en schizofrenie (toename van sociale vaardigheden, toename kwaliteit sociaal functioneren)

Bij graduel exposure

Bij Gegeneraliseerde-angststoornis

bij slaapproblemen

bij somatische aandoeningen

De training wordt uitgevoerd volgens 5 vaste stappen:

• probleemorientatie: de patient stelt de eigen attitude t.a.v. problemen bij
• probleemdefinitie: concretiseren en doel bepalen
• brainstorming: er worden zo veel mogelijk oplossingen bedacht
• keuze: bij elke oplossing worden voor- en nadelen besproken, de patient kiest de meest effectieve
• uitvoering: uitvoering van de gekozen oplossing en evaluatie.

Wordt toegepast bij: depressie, relatieproblemen, schizofrenie.

Deze therapie is ontwikkeld voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis en is expliciet gericht op het terugdringen van suicidaal, parasuicidaal en therapie-interfererend gedrag van de patient. Parallel aan een vaardigheidstraining vindt een individueel behandelcontact plaats. De patient krijgt vaardigheden aangeleerd en leert deze binnen het individuele contact toe te passen in de dagelijkse praktijk.

Belangrijke onderdelen zijn:

doorbreken van selectieve aandacht voor negatieve gedraag van de ander

doen toenemen van aantal plezierige gemeenschappelijke activiteiten en 

communicatie training => leren van vaardigheden als: luisteren, leren je empathisch te uiten, uiten van gevoelens en assertiviteit.

in tz zetten bij:

Relatieproblemen

Depressieve patienten en partners => onderzoek suggereert dat ongeveer de helft van vrouwen met depressieve klachten ook huwelijksproblemen heeft. 

Problematisch middelengebruik