Startpagina / Samenvattingen / KLO 2 Jaar 2 / bloedverlies-vaginaal-vrouwen

Jarige vrouw met vaginaal bloedverlies

53 belangrijke vragen over Jarige vrouw met vaginaal bloedverlies

Hoe werkt de hypothalamus-hypofyse-ovarium as?

De hypothalamus produceert GnRH. dit zorgt ervoor dat de hypofyse LH en FSH gaat produceren, wat een effect heeft op de ovaria. Hierdoor nemen progesteron en oestrogeen ook langzaam toe. Dit heeft een negatieve terugkoppeling op hypothalamus en hypofyse, waardoor de FSH en LH weer kan dalen. zo blijft dit in balans. Progesteron en oestrogeen zijn belangrijk voor het in stand houden van het baarmoederslijmvlies bij zwangerschap (voornamelijk progesteron).

Hoe kan de cyclus worden opgedeeld?

De eerste dag van de menstruatiecyclus is de dag waarop de vrouw begint met menstrueren (met bloed verliezen). Hormonaal gezien wordt de cyclus in 2 delen verdeeld:
de eerste fase; de folliculaire fase
de tweede fase: de luteale fase; na de eisprong

Wat gebeurt er in de tweede fase?

Tweede fase: Dit is de luteale fase. dit begint op het moment dat de follikel gesprongen is, en de eicel eruit verdwenen is. onder invloed van het LH zullen de cellen progesteron gaan produceren. het follikel zonder eicel wordt geel lichaam (corpus luteum) genoemd en zal nog enkele dagen de productie van progesteron blijven voortzetten.

Onder invloed van de progesteron en de oestrogenen verandert het baarmoederslijmvlies; het endometrium gaat groeien oiv oestrogeen en de slijmklieren gaan allerlei secreet afgeven oiv progesteron (ook wel proliferatieve en secretoire fase)

Wat gebeurt er als een vrouw normaal menstrueert en niet zwanger is?

Als de vrouw normaal menstrueert en niet zwanger is, zal het corpus luteum op een gegeven moment te gronde gaan, doordat het niet ondersteund wordt door hCG (zwangerschapshormoon). de productie van progesteron zal dan stoppen. Hierdoor is er geen negatieve feedback meer op de hersenen en stijgen uiteindelijk weer de LH en FSH concentratie.
De daling van het progesteron zorgt voor verval van het endometrium, waardoor het baarmoederslijmvlies wordt afgestoten en je een menstruele bloeding krijgt.

In welke groepen kunnen de oorzaken worden geclassificeerd?

Hormonale oorzaken
Organische afwijkingen genitalia interna
Zwangerschapscomplicaties
Medicamenteuze oorzaken
Stollingsstoornissen

Waar zou de hormonale verstoring in het geval van hypothyreoidie kunnen liggen?

De hormonale verstoring in geval van hypothyreoïdie zou op het niveau van hypothalamus/hypofyse liggen. Menstruatiestoornissen bij een bekende hypothyreoïdie manifesteren zich meestal als een oligo- of amenorroe; minder vaak is er een menorragie [12]. Ernstige afwijkingen van hypothalamus of hypofyse (bijvoorbeeld tumoren, syndroom van Sheehan) resulteren meestal in een amenorroe (zie 7H. 29 Amenorroe/oligomenorroe).

Welke oorzaken vallen onder organische afwijkingen genitalia interna?

Vulva/vagina:

infectieuze vaginitis
atrofische vaginitis
trauma
vulva-/vaginacarcinoom
erosie

Cervix:

cervicitis
cervixcarcinoom
poliep

Uterus:

(submukeus) myoom
endometriumpoliep
endometritis
endometriumhyperplasie
endometriumatrofie
endometriumcarcinoom
adenomyosis
na sectio: s. Na een sectio kan een defect in de uteruswand ter plaatse van het uteriene sectiolitteken (een zogenoemde niche) intermenstrueel bloedverlies of postmenstruele spotting vero

Ovaria:

hormoonproducerend ovariumcarcinoom

Waar duid hevig menstrueel (regelmatig) bloedverlies buiten menarche en climacterium op?

Hevig menstrueel (regelmatig) bloedverlies buiten menarche of climacterium duidt op ovulatoire cycli en is dikwijls het gevolg van organische afwijkingen zoals submuceus gelegen uterusmyomen, of van een poliep van het cervix- of endometriumslijmvlies, soms van een adenomyosis (endometriosecysten in de uteruswand). De belangrijkste pathofysiologische mechanismen hierbij zijn een vergroting van het oppervlak van het cavum uteri en zwak, gemakkelijk bloedend slijmvlies over de afwijking zelf.

Waar resulteren ontstekingsprocessen (vaginitis, cervicitis en endometritis) meestal in?

Ontstekingsprocessen (vaginitis, cervicitis en endometritis) resulteren daarentegen meestal in tussentijds of onregelmatig bloedverlies (veelal in lichte mate) door lokale beschadiging van het slijmvlies.

Hiervan is de infectie met Chlamydia trachomatis, opstijgend vanuit de cervix, berucht in verband met het risico op infertiliteit door salpingitis [13]. De verwekker is soms een gonokok of een banaal bacterieel agens.

Waar kunnen aandoeningen van de cervix of vagina door manifisteren?

Aandoeningen van de cervix (erosie, cervicitis of cervixcarcinoom) of vagina (vaginitis of vaginawandcarcinoom) kunnen zich door contactbloedingen manifesteren of gemakkelijk bloeden van het cervixslijmvlies bij speculumonderzoek of cervixuitstrijk tot gevolg hebben

Welke organische oorzaken worden relatief vaak postmenopauzaal gevonden?

In de postmenopauze worden relatief vaak organische afwijkingen van de genitalia interna gevonden als oorzaak van vaginaal bloedverlies. Het betref atrofsche vaginitis, cervix- of endometriumpoliepen, myomen en maligniteiten zoals endometrium-, ovarium-, cervix- en vagina/vulvacarcinomen

Welke oorzaken horen bij zwangerschapscomplicaties?

Deciduabloeding
Miskraam
Extra-uteriene graviditeit
Molazwangerschap

Als het gaat om een vrouw die zwanger is geworden zonder dat zij zich dit realiseert, kan onregelmatig of hevig bloedverlies een uiting zijn van een extra-uteriene graviditeit (EUG), een miskraam (dreigend, beginnend, in gang, incompleet), een molazwangerschap of, minder ernstig, een deciduabloeding. De aanwezigheid van een (mogelijke onbekende) zwangerschap dient daarom bij alle vrouwen met vaginaal bloedverlies overwogen te worden

Welke medicamenteuze oorzaken zijn er voor abnormaal vaginaal bloedverlies?

Anticoagulantia
Aspirine
Oestrogenen/progestagenen
Corticosteroïden

Sommige geneesmiddelen hebben invloed op de stolling (anticoagulantia, aspirine) en kunnen een menorragie veroorzaken. Corticosteroïden, een potentiële veroorzaker van intermenstrueel bloedverlies, werken in op hypothalamus/ hypofyseniveau.

Welke stollingsstoornissen zijn oorzaken voor abnormaal vaginaal bloedverlies?

Erfelijk (bijv. Ziekte van Von Willebrand)
Verworven hemorragische diathese (bijv. Idiopathische trombocytopenische purpura).

Aangeboren stollingsstoornissen zoals de ziekte van Von Willebrand kunnen zich manifesteren met persisterende menorragie bij jonge vrouwen. Ook verworven hemorragische diathesen leiden incidenteel tot een menorragie. Voorbeelden zijn ITP (ziekte van Werlhof) en aandoeningen die gepaard gaan met suppressie of verdringing van het beenmerg, zoals leukemie.

Hoe vaak komen deze oorzaken voor? Maak een rangorde in de oorzaken, zodat een differentiaal diagnose op basis van de vooraf kans voor abnormaal vaginaal bloedverlies ontstaat bij deze patiënte

Zie afbeelding

Wat zie je vaak bij abnormaal bloedverlies in de fertiele fase?

Concluderend: bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele fase wordt bij de helf van de naar een gynaecoloog verwezen vrouwen geen organische oorzaak gevonden; veelvoorkomende organische oorzaken zijn poliepen en myomen; de kans op een endometriumcarcinoom is 0–2‰

Wat komt vaker voor bij postmenopauzaal bloedverlies?

Bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies wordt bij 4–9 % een endometriumcarcinoom vastgesteld. Endometriumpoliepen komen vrij vaak voor: bij ruim 20 %; myomen minder vaak dan voor de menopauze: bij 4–15 % [3, 4, 18, 19] [E]. Bij minstens de helf van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies wordt geen oorzaak gevonden [9] [E].

De voorgeschiedenis heef bij abnormaal vaginaal bloedverlies betrekkelijk geringe betekenis voor de diagnostiek [9]. De volgende aspecten kunnen van belang zijn:

Bij myomen kunnen zich langdurige klachtenvrije intervallen voordoen. Daarom kan een nieuwe episode van bijvoorbeeld hevig menstrueel bloedverlies een uiting zijn van een reeds aanwezige uterus myomatosus.
Etniciteit: negroïde vrouwen hebben een grote kans op myomen (circa 50 % tegen 25 % bij Kaukasische vrouwen).
Wisselende partners en onbeschermde coïtus zijn risicofactoren voor een SOA [13] [E].
Een bekende stollingsstoornis in de familie verhoogt de kans op een tot dan toe niet-bekende congenitale stollingsstoornis bij de vrouw.
Een bestaande hypothyreoïdie kan de verklaring voor menorragie zijn.

Wat wil je weten over de aard van de klachten?

Lengte en herkenbaarheid van de cyclus, duur van de menstruatie vergeleken met wat voor de vrouw gebruikelijk is.
Hoeveelheid bloedverlies bij de menstruatie, vergeleken met wat voor de vrouw gebruikelijk is.
Tussentijds bloedverlies, op een vast of wisselend tijdstip in de cyclus.
Contactbloedingen

Waardoor kan hevig menstrueel bloedverlies optreden?

Hevig menstrueel bloedverlies kan optreden ten gevolge van een IUD, uterusmyoom, poliep, een stollingsstoornis of hypothyreoïdie.

Waardoor kan intermenstrueel bloedverlies optreden?

Intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus past bij hormonale oorzaken, waaronder een bijwerking van orale anticonceptiva in de eerste cycli na start of wijziging. Tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus kan wijzen op infectieuze oorzaken of een maligniteit van cervix, uterus of ovarium.

Waar past irregulair bloedverlies bij?

Irregulair bloedverlies past bij anovulatoire cycli na de menarche of in het climacterium, bij doorbraakbloedingen ten gevolge van depotprogestagenen, bij zwangerschapscomplicaties en bij maligne tumoren.

Wat wil je weten over begin, duur en beloop van de klachten?

Leefijd menarche of eventueel menopauze.
Begin en duur van de klachten.
Beloop van de hoeveelheid bloedverlies.
Ontstaan van klachten in aansluiting op een sectio.

Waar kan toegenomen menstruatiepijn op wijzen?

Op uterusmyomen of adenomyose

Waar kan pijn in de onderbuik, ook buiten de menstruatie op wijzen?

Past bij infecties en bij een extra-uteriene graviditeit (EUG).

Wat wil je weten voor de kans op SOA?

Onbeschermd seksueel contact met wisselende partners (of een partner met wisselende contacten) of met een nieuwe partner.
Bij de partner een recentelijk bewezen SOA, urethritisklachten of geelgroene afscheiding [13] [E].

Wat wil je weten wat betreft de mogelijkheid van zwangerschap?

Datum van de laatste menstruatie.
Recente onbeschermde coïtus.
Sterilisatie van de vrouw of haar partner. Men dient er rekening mee te houden dat na laparoscopische tubacoagulatie zwangerschap toch incidenteel voorkomt (gemiddeld 2 % bij 5 jaar follow-up), vooral bij jongere vrouwen [28]. Bovendien zijn er dan bij circa 50 % complicaties zoals een EUG.

Adequaat gebruik van orale anticonceptie (pil overgeslagen, braken, diarree?).

Wat kun je uitvragen wat betreft bloedingsneiging?

Excessief menstrueel bloedverlies sinds de menarche.
Stollingsstoornis in de familie.
Snel blauwe plekken.
Lang bloedende wondjes.

Waar bestaat lichamelijk onderzoek uit?

Polsfrequentie, bloeddruk en tekenen van shock
Temperatuur
Buikonderzoek
Inspectie van vulva en perineum
Speculumonderzoek van vagina en cervix
Vaginaal toucher

Waarom kijk je naar polsfrequentie, bloeddruk en tekenen van shock?

Polsfrequentie, bloeddruk en tekenen van shock. Dit zijn aandachtspunten bij extreem bloedverlies [32].

Waarom doe je inspectie van de vulva en het perineum?

Inspectie van de vulva en het perineum in verband met eventuele laesies, waaronder die ten gevolge van besnijdenis

Wat is het eenvoudige aanvullende onderzoek dat je kunt doen?

Hemoglobine
BSE of CRP
SOA-test
Cervixuitstrijk
Zwangerschapstest
TSH en T4
Oriënterend stollingsonderzoek

Waarom wil je Hb bepalen?

Met behulp van bepaling van Hb kan men nagaan of het bloedverlies een anemie tot gevolg heeft gehad.
Het vermoeden op een ferriprieve anemie wordt bevestigd door een microcytair beeld (verlaagd MCV) en een verlaagd ferritine.

Waarom wil je BSE of CRP bepalen?

Een verhoogde BSE of CRP kan de verdenking op een pelvic infammatory disease versterken.

Wanneer wil je TSH en T4 bepalen?

De relatie tussen menorragie en hypothyreoïdie is nog onvoldoende duidelijk om een routinematige bepaling van de schildklierfunctie bij alle vrouwen met hevig bloedverlies te rechtvaardigen [31]. De bestaande richtlijnen geven aan dat bepaling van de schildklierfunctie in eerste instantie niet noodzakelijk is, tenzij er duidelijke klachten of andere klinische verschijnselen zijn van een hypothyreoïdie [9, 30–34] [C].

Wat zijn indicaties voor echoscopie>

In HA nog niet echt harde gegevens bekend.

Indicaties:

afwijkend toucher, bijvoorbeeld een zwelling naast de uterus,
een niet goed te beoordelen toucher
en twijfel over de diagnose op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek [9] [C].

In de gynaecologische praktijk, c.q. bij patiënten met aanhoudend abnormaal vaginaal bloedverlies ondanks adequate therapie, is vaginale echoscopie als eerste methode van beeldvorming gebruikelijk [9, 34]. Ook bij verdenking op een miskraam of EUG kan, indien zekerheid over de diagnose gewenst is, een vaginale echoscopie uitgevoerd worden

In welke leeftijdsfase is vaginale echoscopie altijd noodzakelijk?

Bij postmenopauzaal bloedverlies is vaginale echoscopie altijd noodzakelijk, tenzij het normaal regulair bloedverlies is in het kader van hormoonsuppletiebehandeling

Wat kan met behulp van transvaginale echo in beeld worden gebracht?

intracavitaire afwijkingen zoals poliepen, myomen, endometriumhyperplasie en endometriumcarcinoom.
Myomen in het myometrium zijn eveneens zichtbaar te maken, terwijl adenomyose iets minder goed waarneembaar is [3, 9]. Ook de grootte van de ovaria en eventuele massa’s naast de uterus zijn met deze techniek exact vast te stellen. I

Wanneer wordt MRI toegepast?

MRI wordt toegepast bij verdenking op adenomyose. Het onderzoek heef nauwelijks betere testkenmerken dan echoscopie. MRI is echter in de praktijk minder afankelijk van de ervaring van de beoordelaar. De combinatie van echoscopie en MRI geef voor de diagnostiek van adenomyose de beste accuratesse.

Wanneer wordt hysteroscopie uitgevoerd?

Hysteroscopie wordt uitgevoerd bij het vermoeden van behandelbare intracavitaire afwijkingen op grond van de echoscopie [1] of bij langer durend abnormaal vaginaal bloedverlies voor de menopauze. Het is een endoscopische techniek waarmee intracavitaire afwijkingen vastgesteld kunnen worden. Daarbij worden zo nodig biopsieën genomen voor PA-onderzoek.

Wat is histologisch onderzoek en wanneer doe je het?

Bij postmenopauzale vrouwen met een dubbele endometriumdikte van meer dan 4 millimeter gemeten met transvaginale echoscopie is histologisch onderzoek noodzakelijk. Materiaal kan verkregen worden door hysteroscopie met gerichte biopsieën of met behulp van een aspiratietechniek (vabra-curettage of pipelle-aspiratie) [4] [C]. Deze technieken zijn minder belastend en hebben een hogere weefselopbrengst dan conventionele curettage; ze hebben bovendien een zeer hoge sensitiviteit voor het endometriumcarcinoom. Hierdoor is diagnostische curettage overbodig geworden [4

Wat is de rol van colposcopie?

Indien het speculumonderzoek en/of het cervixuitstrijkje voor cervixcarcinoom suspecte afwijkingen opleveren, moet colposcopie volgen. Dit is ook geïndiceerd bij persisterende contactbloedingen met een normale uitslag van de cervixuitstrijk. Bij colposcopie kan de gynaecoloog na aankleuren met azijnzuur suspecte (witte) plekken biopteren.

Wat is de rol van laparotomie?

Wanneer er echoscopisch verdenking is op een ovariumcarcinoom, is laparotomie aangewezen vóór eventuele chirurgische behandeling, gevolgd door PA-diagnostiek.

Waar kunnen uterusmyomen in worden onderverdeeld?

- Intramuraal
- Subsereus -> eppoli
- Submucosaal -> bloeding
- Intraligamentair

Wat is de epidemiologie van uterus myomen?

Epidemiologie -> 20-25%, vaak klachtvrij, piek 30-50jaar

Wat zijn klachten van uterus myomen?

Pijn bij menstruatie en seks
Drukkend gevoel onderbuik
Bloedverlies
Vaginale fluor
Plasklachten bij druk op blaas
Heel zelden onvruchtbaarheid

Vaak asymptomatisch

Mindere contractie -> minder bloed tegenhouden -> bloedverlies -> extra samentrekken -> kramppijn

Vergroot endometrium opp.

Welk aanvullend onderzoek kun je inzetten voor uterusmyomen?

- Transvaginale echografie
- Bloedonderzoek -> Fe-anemie uitsluiten/aantonen

Welke behandeling kun je inzetten voor uterusmyomen?

- Hysteroscopie met verwijderen, laparoscopie/laparotomie
- Embolisatie
- Focused Ultrasound
-Hysterectomie
- Medicatie

U overweegt de diagnose uterus myomatosus, maar bent er niet geheel zeker van. U hebt bovendien niet de mogelijkheid tot het uitvoeren van een transvaginale echo. U besluit de patiënte door te verwijzen naar een gynaecoloog. U laat daarvoor nog wel een Hb bepalen. Deze is 7,8 mmol/L. De gynaecoloog verricht een transvaginale echo. Hierbij worden multipele circumscripte echogene intramurale en subsereuze laesies gezien, met afmetingen van 1 tot maximaal 4 cm doorsnede, het meest passend bij diverse subsereuze en intramurale myomen.

Wat is je beleid?

Niet-medicamenteus:

- voorlichting over myomen
- Hysteroscopie: Myomen in de baarmoederholte (intracavitair) of onder het slijmvlies (submukeus) kunnen worden verwijderd door een hysteroscopische operatie
- verwijdering van baarmoeder

Medicamenteus:

- NSAIDs: gedurende 3 dagen van menstruatie met hevigste klachten, werken pijnstillend en verminderen prostaglandines, hierdoor treden er meer vasoconstricties op waardoor er minder bloeding zal voorkomen.
- Combinatiepil: verminderd onregelmatig bloedverlies en minder hevig menstruaties.
- Hormoonspiraaltje: werkt ongeveer hetzelfde als pil.
- Tranexaminezuur: remt bloedverlies.

Wat is anticonceptie die je zelf toe kunt dienen?

Anticonceptiepil:

o Combinatiepil: oestrogeen en progestageen
o Pil zonder oestrogeen

- Anticonceptiepleister: Elke pleister werkt 1 week, je gebruikt 3 pleisters waarna je een stopweek hebt. Het bevat norelgestromin en ethinylestradiol
- Anticoncenptiering: Een ring met de hormonen etonogestrel en ethinylestradiol breng je in de vagina voor gedurende 3 weken
- Barrieremethode: zonder hormonen

o Condooms voor mannen en vrouwen
o Pessarium: kapje om baarmoederhals te bedekken

Wat is anticonceptie die door de zorgverlener toegediend wordt?

- Anticonceptiestaafje: staafje met etonogestrel in onderarm
- Prikpik: een keer in 3 maanden, bevat medroxyprogesteron, lijkt op progesteron
- Spiraaltje:

o Hormoonspiraaltje: progestageen, werkt 5 jaar
o Koperspiraaltje: geen hormonen, werkt 5-10 jaar

- Sterilisatie:

o Man: zaadleiders worden onderbroken
o Vrouw: eileiders afgesloten

Vraag 12: Hoe zou de differentiaal diagnose van abnormaal vaginaal bloedverlies eruit zien als de patiënte 75 jaar oud is?

- Endometriumcarcinoom; bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies
- Endometrium/endocervicale poliepen;
- vaginale atrofie
- (chlamydia infectie)
- medicatie zoals tamoxifen, hormoontherapie voor vasomotorische klachten

o Tamoxifengebruik verhoogt het risico op endometriumcarcinoom

Vraag 13: Welk aanvullend onderzoek zou je verrichten bij een 75-jarige vrouw met abnormaal vaginaal bloedverlies?

Aanvullend onderzoek:

- cervixuitstrijkje: ter uitsluiting van cervixcarcinoom
- Transvaginale Echoscopie; indien afwijkingen, poliepen.

Bij postmenopauzale vrouwen kan je zien of het endometrium verdikt is, dit duidt op een carcinoom. o bij endometriumdikte van <4 mm ook histologisch onderzoek

- Hysteroscopie.
- speculumonderzoek: kan niet gynaecologische maligniteiten aan het licht brengen

De vragen op deze pagina komen uit de samenvatting van het volgende studiemateriaal:

KLO 2 Jaar 2

Bekijk samenvatting

Een unieke studie- en oefentool
Nooit meer iets twee keer studeren
Haal de cijfers waar je op hoopt
100% zeker alles onthouden

Onthoud sneller, leer beter. Wetenschappelijk bewezen.

Studiemateriaal generieke omslagafbeelding