Verbeter de kwaliteit van het zorgproces: audit en feedback - Act - Root Cause Analysis
3 belangrijke vragen over Verbeter de kwaliteit van het zorgproces: audit en feedback - Act - Root Cause Analysis
Hoe werkt de 'Visgraat-diagram' in het analyseren van medische fouten?
Visgraat diagram, (Ishikawa-diagram)
Kop van de vis: het incident
Onderzoek per categorie mogelijke oorzaken van het incident, bijvoorbeeld met 5 Why.
De meest-gebruikte categorieën in de zorgsector zijn:
Voeg zo nodig meerdere takken toe om oorzaken en de oorzaken van oorzaken toe te voegen.
Wanneer we alle relevante oorzaken hebben vastgelegd, kunnen we beslissen welke de belangrijkste zijn om aan te pakken met maatregelen.
Kop van de vis: het incident
Onderzoek per categorie mogelijke oorzaken van het incident, bijvoorbeeld met 5 Why.
De meest-gebruikte categorieën in de zorgsector zijn:
- Mensen,
- Machines,
- Milieu, en
- Methoden.
- Soms ook Metingen
- en Materialen
Voeg zo nodig meerdere takken toe om oorzaken en de oorzaken van oorzaken toe te voegen.
Wanneer we alle relevante oorzaken hebben vastgelegd, kunnen we beslissen welke de belangrijkste zijn om aan te pakken met maatregelen.
Samenvatting handout Root Cause Analysis
- menselijke fouten hebben bijna altijd een systemische component
- incidenten hebben bijna altijd meerdere root causes
- incidenten gaan vaak vooraf door bijna-incidenten
- maatregelen kunnen fouten voorkomen of schade verminderen
- Er zijn verschillende methoden zijn om een “root cause analysis” uit te voeren: RCAkwadraat, PRISMA, Bow Tie, Visgraat-diagram
- kwaliteitsindicatoren een rol kunnen spelen in:
- Het bepalen of er echt een probleem is
- Het meten van de effectiviteit van oplossingen
- Het ontdekken van problemen
Noem enkele voorbeelden van sub-standaard factoren (SSF) geconstateerd in de perinatale audit.
Een voorbeeld van een SSF is communicatie, onvoldoende communicatie binnen een lijn (echelon) en/of tussen de lijnen.
B.v slechte/geen communicatie tussen arts-assistent en supervisor in de nacht of het weekend.
Een ander voorbeeld is het niet toegepast protocol zonder onderbouwing (want soms moet een zorgverlener afwijken van het protocol gezien de omstandigheden, maar dit moet worden gedocumenteerd).
Een derde voorbeeld is documentatie: overwegingen voor beleid zijn niet in de status geschreven.
B.v slechte/geen communicatie tussen arts-assistent en supervisor in de nacht of het weekend.
Een ander voorbeeld is het niet toegepast protocol zonder onderbouwing (want soms moet een zorgverlener afwijken van het protocol gezien de omstandigheden, maar dit moet worden gedocumenteerd).
Een derde voorbeeld is documentatie: overwegingen voor beleid zijn niet in de status geschreven.
De vragen op deze pagina komen uit de samenvatting van het volgende studiemateriaal:
- Een unieke studie- en oefentool
- Nooit meer iets twee keer studeren
- Haal de cijfers waar je op hoopt
- 100% zeker alles onthouden
Onthoud sneller, leer beter. Wetenschappelijk bewezen.
