Lessons Learned - Probo Koala

14 belangrijke vragen over Lessons Learned - Probo Koala

Wat was er aan de hand bij de probo koala?

Internationale zaak waarin het bedrijf Trafigura vervuild afval wilde dumpen.
gevolg: 16 doden en 100.000 mensen met gezondheidsproblemen in Ivoorkust
-> complexe zaak waarin het voor autoriteiten lastig te bepalen was wie nou de verantwoordelijkheid had (veel actoren betrokken over verschillende jurisdicties) en welke type sanctie hierop stond (strafrechtelijk, bestuursrechtelijk, privaatrechtelijke).

Onderzoekscommissie Hulshof onderzocht zowel de Probo Koala als de Schipholbrand. Welke overeenkomsten zagen ze in beiden zaken?

  • Ernsitge gebeurtenis met veel slachtoffers
  • weet- en regelgeving duidelijk niet gerespecteerd
  • veel betrokken partijen
  • lastig om specifieke actoren aan te wijzen
  • keten van gebeurtenissen

De Bruijn onderzoekt onderzoekscommissies en hun redeneerpatronen. Hij onderscheidt meerdere redeneerpatronen. Welke zijn dit?

  • Causale betekenisgeving
  • Contextuele betekenisgeving
  • Causistisch onderzoek
  • vergelijken onderzoek
  • causaal-casuistisch patroon
  • contextueel-vergelijkend patroon
  • Hogere cijfers + sneller leren
  • Niets twee keer studeren
  • 100% zeker alles onthouden
Ontdek Study Smart

Wat is de causale betekenisgeving?

De causale betekenisgeving kijkt naar wat er gebeurd is, wie daarbij betrokken zijn en wat ze goed/fout hebben gedaan.  (wat-vraag)

Waarom is de causale betekenisgeving problematisch voor het niet kunnen leren van fouten?

Het biedt geen inzicht in dieperliggende oorzaken. Men weet niet waarom het nou mis gaat in de keten van gebeurtenissen. De aanbevelingen zullen niet werken en er treden ongewenste neveneffecten op. Hierdoor loop je tegen oude routines op.

Wat is de contextuele betekenisgeving?

Men kijkt verder dan dat en probeert onderliggende oorzaken van gedrag van organisaties en individuen te achterhalen -> waarom-vraag

Wat is casuïstisch onderzoek?

Casuistische onderzoek kijkt naar: het ene bijzondere geval. Leidt deze handelwijze in geval van dit ene bijzondere geval ook tot ernstige gebeurtenissen in andere gevallen?

Waarom is casuïstisch onderzoek problematisch voor leren?

Het biedt geen inzicht in dieperliggende oorzaken. Je advies zal alleen voor dit gespecificeerd geval zijn. Men zal dus terugvallen in oude routines en er zal niks veranderen.

Wat onderzoekt men via een causaal-casuistisch patroon?

Dit heef onvoldoende aandacht voor de waaromvraag, wat onderliggende oorzaken zouden kunnen zijn -> er wordt niets geleerd.

Hoe ziet de toepassing van het contextueel-vergelijkend patroon eruit?

het contextueel-vergelijkend patroon besteedt wel aandacht aan de waarom-vraag, maar loopt het risico dat ze bestaande situaties legitimeert + de commissie dreigt een Captive te worden van de opdrachtgever. Men zal zich namelijk te veel in de organisatie en haar redenering plaatsen. Er wordt niet geleerd.

Aangezien zowel de causaal-casuistische als het contextueel-vergelijkende patroon niet werken omdat er niet geleerd worden blijft de vraag hoe commissies wel kunnen leren. Zet dit uiteen:

Er moet ruimte zijn voor alle redeneerpatronen (wat is er gebeurd op die locatie, in welke context, en welke fouten zijn er gemaakt? Dit kan gedaan worden door:
  • Backward mapping
  • forward mapping

Wat is backward mapping?

Terugkijken vanuit de geschiedenis; wat is er eerder gebeurd, welke chain of events is toen ontstaan, is het daarom logisch dat het nu ook niet goed gaat -> dit is causaal-casuistisch

Hoe oordeelt onderzoekscommissie Hulshof over de probo koala?

Het oordeel over de Probo Koala door de onderzoekscommissie Hulshof is beredeneerd vanuit de contextuele betekenisgeving.
ze constateerde dat het een ernstige gebeurtenis is waarbij regels zijn overtreden, maar besteedt de aandacht aan waarom deze niet zijn toegepast. Enkele verklaringen:
gebrekkige regelgeving
veelheid aan betrokken organisaties, die eenhoofdige leiding ontberen

Welk patroon is toegepast op de shcipholbrand voor onderzoekscommissie Hulshof?

Causale betekenisgeving -> wat vraag. Ook hier geldt dat de wet- en regelgeving in een aantal gevallen niet is nageleefd en gehandhaafd. Overheden hebben onvoldoende samengewerkt.

De vragen op deze pagina komen uit de samenvatting van het volgende studiemateriaal:

  • Een unieke studie- en oefentool
  • Nooit meer iets twee keer studeren
  • Haal de cijfers waar je op hoopt
  • 100% zeker alles onthouden
Onthoud sneller, leer beter. Wetenschappelijk bewezen.
Trustpilot-logo