Lessons Learned - Probo Koala
14 belangrijke vragen over Lessons Learned - Probo Koala
Wat was er aan de hand bij de probo koala?
gevolg: 16 doden en 100.000 mensen met gezondheidsproblemen in Ivoorkust
-> complexe zaak waarin het voor autoriteiten lastig te bepalen was wie nou de verantwoordelijkheid had (veel actoren betrokken over verschillende jurisdicties) en welke type sanctie hierop stond (strafrechtelijk, bestuursrechtelijk, privaatrechtelijke).
Onderzoekscommissie Hulshof onderzocht zowel de Probo Koala als de Schipholbrand. Welke overeenkomsten zagen ze in beiden zaken?
- Ernsitge gebeurtenis met veel slachtoffers
- weet- en regelgeving duidelijk niet gerespecteerd
- veel betrokken partijen
- lastig om specifieke actoren aan te wijzen
- keten van gebeurtenissen
De Bruijn onderzoekt onderzoekscommissies en hun redeneerpatronen. Hij onderscheidt meerdere redeneerpatronen. Welke zijn dit?
- Causale betekenisgeving
- Contextuele betekenisgeving
- Causistisch onderzoek
- vergelijken onderzoek
- causaal-casuistisch patroon
- contextueel-vergelijkend patroon
- Hogere cijfers + sneller leren
- Niets twee keer studeren
- 100% zeker alles onthouden
Wat is de causale betekenisgeving?
Waarom is de causale betekenisgeving problematisch voor het niet kunnen leren van fouten?
Wat is de contextuele betekenisgeving?
Wat is casuïstisch onderzoek?
Waarom is casuïstisch onderzoek problematisch voor leren?
Wat onderzoekt men via een causaal-casuistisch patroon?
Hoe ziet de toepassing van het contextueel-vergelijkend patroon eruit?
Aangezien zowel de causaal-casuistische als het contextueel-vergelijkende patroon niet werken omdat er niet geleerd worden blijft de vraag hoe commissies wel kunnen leren. Zet dit uiteen:
- Backward mapping
- forward mapping
Wat is backward mapping?
Hoe oordeelt onderzoekscommissie Hulshof over de probo koala?
ze constateerde dat het een ernstige gebeurtenis is waarbij regels zijn overtreden, maar besteedt de aandacht aan waarom deze niet zijn toegepast. Enkele verklaringen:
gebrekkige regelgeving
veelheid aan betrokken organisaties, die eenhoofdige leiding ontberen
Welk patroon is toegepast op de shcipholbrand voor onderzoekscommissie Hulshof?
De vragen op deze pagina komen uit de samenvatting van het volgende studiemateriaal:
- Een unieke studie- en oefentool
- Nooit meer iets twee keer studeren
- Haal de cijfers waar je op hoopt
- 100% zeker alles onthouden