Ritmes en medicatie
75 belangrijke vragen over Ritmes en medicatie
Een U glof zie je weleens bij hypokaliemie icm een lage of omgekeerde T top
Juist
Waarom is er een vertraging in de AV knoop?
Deze vertraging is er om het bloed uit het atrium naar de ventrikels te pompen. Hierdoor wordt bewerkstelligd dat eerst de boezems samentrekken, die zich ledigen in de kamers die even later het bloed de bloedsomloop in stuwen.
Actiepotentiaal is de elektrische activiteit, dus het laden en het ontladen van de cel. Dit gebeurd door:
Pacemakercellen: ontlading spontaan, deze zijn als het ware de baas en bepalen de frequentie.
Myocardcellen, ontlading door een specifieke prikkel. Deze ontstaan wanneer de prikkels vanuit de AV-knoop het myocard niet bereikt.
Juist
- Hogere cijfers + sneller leren
- Niets twee keer studeren
- 100% zeker alles onthouden
Paloma
Rechten 
Voor mijn 1e tentamen haalde ik een 6. Toen ben ik gaan zoeken naar manieren om beter te leren en ben ik Study Smart tegen gekomen. Sindsdien heb ik een 9,0 - 8,0 - 7,6 - 8,0 - 8,0 gehaald. Ik raad het echt íédereen aan die het maar horen wil. Ik ben er zo blij mee!!
Zeger
Handels- wetenschappen Met mijn oude methode was ik geslaagd voor maar 3 van de 8 vakken. Sinds ik mijn aantekeningen digitaal maak in study smart, ben ik voor alle vakken de éérste keer geslaagd. StudySmart neemt voor mij de stress van slagen of niet slagen weg.
Sara
Bestuurskunde Door StudySmart gaat het op zo veel vlakken beter met mij. Eerst had ik continu studiestress en ik had nergens tijd voor. Nu voel ik mij rustig en zelfverzekerd (door gebruik van het programma). Eerst haalde ik meestal een 7, nu vaak een 8 of zelfs een 9.
Fleur
Bedrijfskunde HBO Hey Chris, ik wil je echt hartelijk danken voor het ontwikkelen van het platform. Ik haalde hiervoor altijd rond de 6/10 voor m'n tentamens, nu een 8,6, een 7,9 en een 7,6!!
Amber
Psychologie (master) Sinds ik Study Smart gebruik, is mijn gemiddelde 1 punt gestegen. Ik heb zelfs een statistisch vak met een 10/10 afgerond terwijl ik slecht ben in statistiek. Nu volg ik extra vakken omdat vorig jaar zo goed ging door Study Smart. Veel dank!
Jana
Verpleegkunde Sinds ik ben gaan leren met StudySmart ben ik geslaagd voor al mijn examens!!! Geen herexamens!! Eerst was ik al blij met een voldoende en nu haal ik alleen maar goede cijfers. Veel dank!
Miloe
24 – Student B&O Ik heb alle vakken die ik met Study Smart heb geleerd gehaald. Met rechten ben ik van een 5 naar een 8 gegaan! Ik weet nu zeker dat ik al mijn vakken gewoon ga halen.
Nina
19 – Student Communication Ik dacht altijd dat ik goed studeerde. Mijn cijfers waren ook prima. Ik had mij nooit kunnen voorstellen dat ik zo veel beter en sneller zou studeren door het toepassen van deze vaardigheden.
Babette
19 – Student Marketing Ik voel mij voor het eerst 100% zeker over de manier waarop ik leer. Ik heb nu het complete overzicht en de structuur die ik nodig had
Kurt
22 – Student Industrial Eng Door Study Smart kreeg ik weer plezier in het studeren en haalde ik direct betere cijfers. Alles ging ineens beter. Ik raad Study Smart enorm aan aan scholieren en studenten.
Regan
24 – Student Law Met dit plaform kan ik super snel en gestructueerd studeren. Ik ben nooit meer de weg kwijt in de stof of in mijn aantekeningen en maak veel sneller goede samenvattingen.
Wouter
21 – Student Psychology Eerst waren mijn aantekeningen een zooitje. Nu gebruik ik Study Smart en studeer ik super gestructureerd. Het helpt mij om tijd te besparen waardoor ik ook andere dingen kan doen die ik belangrijk vind.
Janneke T
Teacher Leerlingen die met het systeem hebben gewerkt hebben gewoon een beter resultaat behaald. Het systeem past alle leertrucjes zo toe, dat zowel de kinderen die goed scoren, maar ook zij die minder scoren, aan hun trekken komen.
Sietse
Muziektherapie Hey Chris, ik wil je enorm bedanken. Het vak waar ik vorig jaar nog net een 5,5 voor haalde, heb ik nu voor ditzelfde vak maar liefst een 9,7 gehaald! Mede dankzij jouw methode! Heel erg bedankt!
Marije
Parent Het grootste effect is dat mijn kind veel enthousiaster is over school! Elke ouder wilt graag dat zijn kind het goed doet op school, en Study Smart draagt daar aan bij.
Delano
Diergeneeskunde Dankzij StudySmart heb ik vorig jaar al mn examens gehaald en ook veel betere punten gehaald. Maar bovenal heb ik nu gewoon een heel goede studiemethode onder de knie, waarmee ik zeker weet dat ik de rest van mijn studie gewoon ga halen.
Een myocardcel in rust is negatief geladen. Hier wordt een lading van -90mV (mVolt) aangegeven. Er heerst dan een hoog kalium en een laag natrium. Dit noemt men TMP (transmembraanpotentiaal).
Juist
,Het evenwicht wordt in stand gehouden door eenzelfde hoeveelheid K+ ionen actief terug te transporteren door een zogenaamde Natrium-Kaliumpomp. Dit is een actief proces en kost energie. Voor het TMP is dus O2 nodig.
Juist
.Depolarisatie houdt in dat de cel negatief wordt geladen
Nee positief.
Een ontlading/ depolarisatie ontstaat door het opengaan van de zogenaamde snelle natriumkanalen in de celmembraan. Er ontstaat een inwaarts natriuminstroom in de cel. De hartcel gaat van -90 naar +20MV, wat volgt is een effect van dominosteentjes naar de andere myocardcellen. Dit proces wordt gestart in de sinusknoop. Deze Depolarisatiegolf is fase 0 van het actiepotentiaal:
Een ontlading/ depolarisatie ontstaat door het opengaan van de zogenaamde snelle natriumkanalen in de celmembraan. Er ontstaat een inwaarts natriuminstroom in de cel. De hartcel gaat van -90 naar +20MV, wat volgt is een effect van dominosteentjes naar de andere myocardcellen. Dit proces wordt gestart in de sinusknoop. Deze Depolarisatiegolf is fase 0 van het actiepotentiaal:
.De cellen in de sinusknoop hebben een iets andere structuur dan de hartspiercellen waardoor de instroom van positief geladen deeltjes, dus de repolarisatiefase makkelijker verloopt
Juist
Kunnen andere pacemakercellen de sinusknoop pacemaker cel overnemen?
Ja, Wanneer de dominante pacemaker (normaal de SA-knoop) langzamer vuurt dan normaal zal automatisch een sneller vurend foci de pacemaker functie overnemen, dit kunnen zijn:
·De SA- knoop (normaal) 60 sl/min
·De AV-knoop 50 sl/min
·Purkinje 40 sl/min
·De SA- knoop (normaal) 60 sl/min
·De AV-knoop 50 sl/min
·Purkinje 40 sl/min
Noem 6 Beïnvloedende factoren op de depolarisatie
·Elektrische activiteit (elektrolyten stoornis)
. Elektrisch, sinusknoop, pacemaker, ECV
. Vagaal, nervus vagus
·Mechanische oorzaken (thoraxletsel, harttamponade etc pre cordiale stomp)
·Hormonale oorzaken (RAAS, adrenaline, noradrenaline, etc schildklier hormoon)
·Koude (traag celmetabolisme, met een daling van de hartfrequentie)
·Warmte (verhoogde celmetabolisme met een stijging van de hartfrequentie)
. Elektrisch, sinusknoop, pacemaker, ECV
. Vagaal, nervus vagus
·Mechanische oorzaken (thoraxletsel, harttamponade etc pre cordiale stomp)
·Hormonale oorzaken (RAAS, adrenaline, noradrenaline, etc schildklier hormoon)
·Koude (traag celmetabolisme, met een daling van de hartfrequentie)
·Warmte (verhoogde celmetabolisme met een stijging van de hartfrequentie)
Alles wat naar een elektrode toekomt is een negatieve uitslag
Nee positief
Benoem de drie afleidingen en waar ze heen gaan
. I van rechter naar linker arm (registreert het potentiaal verschil tussen de linker en rechterarm)
II van rechter arm naar linker been (potentiaal verschil tussen rechterarm en linker foot)
III van linker arm naar linker been (potentiaal verschil tussen linkerarm en linkerfoot)
De telling van de afleidingen draait dus tegen de klok in.
II van rechter arm naar linker been (potentiaal verschil tussen rechterarm en linker foot)
III van linker arm naar linker been (potentiaal verschil tussen linkerarm en linkerfoot)
De telling van de afleidingen draait dus tegen de klok in.
Iedere 15 blokjes een streep bovenaan de strook = 3 secondestreep
Juist, want 5 grote hokjes op het ecg papier is 1 seconde
Wat is de bundel van bachman?
De bundel van Bachmann is een bundel van atriaal myocard die de voorwand van het linkeratrium van het hart verbindt met het rechteratrium. Tijdens een normaal hartritme is deze bundel de snelste route waarlangs de elektrische activatie het linker atrium bereikt.
.Afwijkend serum kalium, calcium, magnesium, fosfaat geeft veranderingen op het ECG te zien en kunnen ritmestoornissen veroorzaken.
Juist
.QRS-BREEDTE Normaal tussen 0,06 en 0,10 sec Tussen 0,10 – 0,11 incompleet bundeltakblok Vanaf 0,12 compleet bundeltakblok
Juist
Noem 4 dingen waaruit een ritme conclusie bestaat.
.CONCLUSIE EEN CONCLUSIE BESTAAT UIT; EEN BASISRITME EEN FREQUENTIE EVENTUELE ECTOPIEEN EVENTUEEL AFWIJKENDE AV-GELEIDING
Wat is kenmerkend aan de RR intervallen bij een sinusaritmie?
.RR-INTERVALLEN VARIEERT >10%,MAAR IS <1,5 KEER RR-INTERVAL
Wat is kenmerkend voor een sinusarrest?
.PAUZE TIJDENS SINUSRITME/BRADY/TACHY PAUZE>1,5 KEER RR-INTERVAL, GEEN VEELVOUD RR-INTERVAL SINUSARREST > 3SEC = ASYSTOLIE
Wat is een geblokkeerde PAC?
.PREMATURE P-TOP NIET GEVOLGD DOOR QRSCOMPLEX P-TOP VEROORZAAKT PAUZE IN RITME P-TOP VAAK IN VOORGAANDE T-TOP
Is een atriale tachycardie meestal strikt regelmatig?
JA
Een atrium flutter heeft ALTIJD een frequentie van 300 regulair
JA
AV geleiding kan wisselend zijn bij een atrium flutter
Ja soms 2:1/3:1/4:1
Bij een hoog av junstional ritme is er een positieve P voor QRS
Nee negatief
BIj een avjunctional ritme is de PQ tijd meestal verkort en mag max 0.12 zijn
Juist
Wat is de frequentie van een accelerated (versneld) idioventriculair ritme?
40-100
Wat zijn de oorzaken van een sinusbradycarie?
.Oorzaak: fysiologische aanpassing van het lichaam o.i.v. nervus vagus, bij rust/slaap; Sporters; Vagale reactie; Medicijnen bètablokkers.
Hemodynamiek:
Meestal geen consequenties/ bij extreme bradycardie collaps
Hemodynamiek:
Meestal geen consequenties/ bij extreme bradycardie collaps
Wat is de oorzaak van een sinustachycardie?
.Oorzaken:
- Inspanning
- Angst/ emoties/ stress
- pijn
- Koorts
- Decompensatio cordis
- Hypertherioidie
- Shock
- Longembolie
- Gebruik van genotmiddelen
- Medicatie / bijv. Ventolin
Wat zijn de vpk interventies van een sinustachycardie?
. CO RR/ Koorts? Medicatie check? HB? Bloed de patient? Hypoxie?
Kan uitzuigen een oorzaak zijn van een sinusarrest?
Ja, stoppen met uitzuigen. Vagale stimulatie
Falen van de sinusknoop is een oorzaak van een SA block
Ja
Wat is de oorzaak van een atriaal ritme?
.Oorzaken
Therapie
- Overrekking atria
- Decompensatio cordis
- Longlijden
- Voorloper atriumfibrilleren
Therapie
- Wegnemen oorzaak
- Diuretica
- Longziekte behandelen
.Als een PAC valt in de vulnerabele periode kan dat aanleiding zijn voor het ontstaan van een atriale tachycardie, atriumflutter of AF
Juist
Atriale tachycardie kan een oorzaak zijn van digitalis intoxicatie?
Juist
BIj AF veranderd het slagvolume en hierdoor kan de RR dalen.
JA
Wat is de chadsvasc score?
Berekend kans op CVA
Cel is in rust -80 geladen
Nee -90
Whitnessed arrest- VT. Meteen klappen
Ja bij getuige van een plotselinge VT gelijk 3 x klappen met 200 joule
Atrium fibrilleren heeft altijd 300-600 prikkels zo ongeveer en is onregelmatig.
Ja
BIj een VT moet je het QRS complex meten tot het ''knikje''
Ja
Wat is een capturebeat bij VT?
Bij langzame VT'skan het voorkomen dat een prikkel afkomstig uit het atrium wel wordt voort geleid naar de ventrikels. De atriale prikkel ontbreekt als het ware even de tachycardie waardoor er een smal QRS complex ontstaat (0.10 sec).
WAT is een fusie beat?
Een mengcomplex bij VT. QRS breder dan 0.10 sec. Bewijs fusie en capture beat voor VT!
Geblokkeerde PAC valt in de absoluut refractaire periode. In de Compensentaoire pauze
Juist
De reset van de sinusknoop duurt 1 sec = 5 hokjes. Dat is een compensentoire pauze
Juist
Compensentoire pauze is 5 hokjes- 1 sec van S naar R
Juist
.Voor impulsvorming buiten de sinusknoop zijn klinisch drie mechanismen van belang:
.1. Abnormale automaticiteit 2. Re-entry 3. Na-potentialen
.Cellen buiten de sinusknoop kunnen tot spontane ontlading worden gebracht. Dit kan het gevolg zijn van veranderingen in:
.het zuurstofgehalte • de pH-waarde en de electrolytenwaarden in het bloed • een verhoogd catecholaminegehalte • geneesmiddelenintoxicatie
Re - entry kan overal in het hart optreden
Ja boezem, AV knoop en ventrikel, kan komen door tweede verbinding tussen atria en ventrikel ->WPW syndroom.
Re entry wordt ook veroorzaakt door:
een extrasystole • soms door een versnelling van het hartritme • of door toediening van medicamenten
Re entry wordt ook veroorzaakt door:
een extrasystole • soms door een versnelling van het hartritme • of door toediening van medicamenten
Welke drie factoren spelen bij re-entry nog meer een rol?
.De aanwezigheid van een re-entry circuit 2. Triggers die de re-entry in gang zetten (pac’s,pvc’s, ritme/frequentie verandering) 3. Modulerende factoren zoals: ischaemie, electrolyten, hormoonspiegel, het autonome zenuwstelsel en medicamenten
Wat is het doel van antyarrithmica:
.het onderdrukken van abnormale impulsvorming - het vertragen van de geleiding in het hart, waardoor de abnormale impulsgeleiding ‘uitdooft’ - een combinatie van bovenstaande
Wat doet Klasse 1 antiarrytmica
.Bevat de membraanstabiliserende middelen. Deze stoffen remmen de snelle instroom van natriumionen tijdens de snelle depolarisatiefase van de actiepotentiaal, waardoor het maximale voltage en de stijgsnelheid van deze fase wordt verlaagd. Zo wordt de elektrische prikkel beïnvloed, waarmee het hartritme geregeld wordt.
.De middelen uit 1a verlengen tevens de duur van de repolarisatie en van de actiepotentiaal. Hierdoor vermindert de prikkelbaarheid van de hartspier en vertraagt de geleiding. Geef 4 voorbeelden van klassen 1a antiaritmica:
.Disopyramide ( ritmoforine/rythmodan ) •Kinidine •Procaïnamide ( pronestyl)
.Die van 1b remmen de repolarisatie niet of slechts in geringe mate, ze verkorten de duur van de actiepotentiaal. Hierdoor verbetert de AV-geleiding. Geef voorbeelden
.•Fenytoïne ( diphantoïne/epanutin ) •Lidocaïne
.Die van 1c remmen primair de geleiding en verlengen de duur van de actiepotentiaal in geringe mate. Dit maakt het hart ongevoeliger voor prikkels en vertraagt de geleiding. Klasse 1c anti-aritmica zijn zeer sterke remmers van extrasystolen. Geef voorbeelden.
.• flecaïnide ( tambocor ) • propafenon ( rytmonorm )
.Klasse 2 bevat de ß-receptorblokkerende sympathicolytica
.De b-blokkers verminderen de cardiale effecten bij een verhoogde sympathicusactiviteit wat leidt tot een verminderd automatisme in de pacemakercellen, vermindering van de hartfrequentie en tot verlaging van de supraventriculaire geleidingssnelheid. Bij boezemfibrilleren met hoge kamerfrequentie en paroxismale boezemtachycardie is dit een gunstige invloed. Het hart ontvangt minder prikkels van de zenuwen, daardoor kunnen de stresshormonen (bijv. adrenaline) hun werk niet meer doen en wordt het hartritme verlaagd. Beta-blokkers voorkomen sterke schommelingen in het hartritme
Betablokkers zoals metorpolol zorgen voor Blokkade beta-receptoren ß1: hart - Hartfreq ↓ - Contractiliteit ↓ ß2: longen - Vernauwing bronchieën
Juist, maar ook:
Schema:
b1: - hartfrequentie omhoog b2 : - perifere weerstand omhoog - slagvolume naar beneden - vernauwing bronchioli - geleidingssnelheid minder - refractaire periode gaat omhoog
Schema:
b1: - hartfrequentie omhoog b2 : - perifere weerstand omhoog - slagvolume naar beneden - vernauwing bronchioli - geleidingssnelheid minder - refractaire periode gaat omhoog
Bijwerkingen beta blokkers:
.ß1: hart - AVgeleidings vertraging -Bradycardie, hypotensie - Koude handen/voeten - vermoeidheid - libido ↓ en erectiele dysf ß2: longen - broncho-constrictie - hypoglycemie
Wat zijn de toepassingen voor diuretica?
.Diuretica Toepassing • Hypertensie • Hartfalen Extracellulair volume ↓ Vochtretentie ↓ (longen/oedeem)
Wat zijn klasse 3 antiaritmica?
Bevat de middelen die de duur van de actiepotentiaal verlengen zonder belangrijk effect op de snelle depolarisatie en de membraanpotentiaal in rust. Ze blokkeren de kaliumkanalen met als gevolg verlengde repolarisatie. Verminderde prikkelbaarheid myocard t.g.v. vertragende werking op sinusknoop en AV-geleiding. Tot deze groep behoren o.a.: • amiodaron (cordarone) • sotalol (sotacor) • ibutilide (corvert)
Wat zijn de klasse 4 antiaritmica?
.Klasse 4 Bevat de calciumantagonisten. De langzame calciuminstroom wordt geremd, waardoor o.a. de geleiding in de AV-knoop vertraagt. Alleen toepasbaar bij SVT’s Tot deze groep behoren: • diltiazem (tildiem) • verapamil (isoptin)
.Algemene maatregelen ter voorkoming van pro-aritmie
.Elektrolyten controleren en zonodig corrigeren • QRS-duur en QT-tijd controleren • Interacties met o.a. psychofarmica nagaan • Dosering geleidelijk ophogen
Wat is de toepassing van RAAS remmers
.Hypertensie • Hartfalen • Secudaire preventie na MI • Nefropathie bij DM
Wat versta je onder de vasalva maneuvre bij een tachycardie?
Benen omhoog/Blazen op hand/diep inademen adem in houden en uitademen. Af laten schrikken
Wat is de werking van calcium antagonisten?
.Remming calciuminstroom in cel Myocardcel: Impulsgeneratie ↓ contractiliteit ↓ Glad spierweefsel: vasodilatatie Hart: • vertraging prikkelgeleiding sinusknoop en AV-geleiding • Negatief inotroop Perifere vasodilatatie: • Arteriele bloeddruk ↓ (afterload) • Myocarddoorbloeding ↑ • O2 voorziening hart ↑
Wat betekend negatief inotroop?
Verzwakt de kracht van de hartcontractie
Wanneer geef je pronestyl? Klasse 1A
.ventriculaire ritmestoornissen, in het bijzonder de late en secundaire tachyaritmieën na myocardinfarct.
Wat doet fentoine (1b)
Verbeterd de AV geleiding. Indicatie: -ventriculaire ritmestoornissen, m.n. bij digitalisintoxicatie en ( verlengd QT-syndroom.)
Wat doet Lidocaine? (1b)
.Indicatie: primaire ventriculaire ritmestoornissen d.w.z. ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren binnen de eerste 48 uur na myocardinfarct.
Wat doet Tambocor (1B)
.Maakt het hart ongevoeliger voor prikkels en vertraagt de geleiding. Tevens toegepast bij testen op Brugada.
Wat doet Adenosine (niet geclassificeerd?
.Adenosine vertraagt de geleiding in de AV-knoop door aan te grijpen op de adenosine-(A1)-receptoren; het kan de reentrycircuits die via de AV-knoop lopen, onderbreken. Indicatie: terminatie SVT, m.n.re-entry tachycardieën Dosering: 3-6mg iv, evt. gevolgd door nogmaals 12mg
Isoprenaline is een antibradycardie middel?
Juist. tijdelijk bij 2e- en 3e-graads AV-block en AdamStokes-syndroom.
Wat zijn de indicaties voor hartglycosiden?
Indicaties: - SVT - (chronisch) hartfalen door onvoldoende krachtige ventrikelcontracties (dec.cordis) Werking: - positief inotroop (contractiliteit) - negatief dromotroop (AV geleiding) - negatief chronotroop (frequentie)
Zijn betablokkers negatief of positief inotroop?
Bètablokkers zijn de eerste vorm van negatieve inotrope. Ze worden voornamelijk voorgeschreven voor hypertensie, omdat ze verlagen de bloeddruk door het verminderen van adrenaline in het hart, en de medicijnen die behoren tot deze klasse behoren atenolol, metoprolol en bisoprolol. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn extremiteit kou, duizeligheid en wazig zicht, en de mogelijke ernstige bijwerkingen zijn zwelling, blauwe plekken, en het gemak van bloeden. Contra-indicaties bestaan voor patiënten met diabetes, longziekte of aankomende operaties.
Zijn calcium antagonisten positief of negatief inotroop?
.Calciumantagonisten kan hoge bloeddruk, angina pectoris en hartritmestoornissen te behandelen, en hebben een negatief inotroop effect wanneer ze calcium dat in cellen en vaten van het hart zou gaan blokkeren. Deze actie ontspant de schepen en vertraagt de bloedstroom, waarvoor minder beats en contracties. Medicijnen in deze klasse behoren verapamil, felodipine en amlodipine. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid, lage bloeddruk, en misselijkheid, terwijl een mogelijke ernstige gevolgen omvat leverschade. Als deze medicijnen worden gegeven aan een patiënt met een hart aandoening die te ver is gevorderd, kan de negatieve antagonist eigenlijk meer schade veroorzaken.
.De definitieve negatieve inotrope klasse is anti-aritmica
Juist. De definitieve negatieve inotrope klasse is anti-aritmica. Deze medicijnen helpen bij de behandeling aritmie, of oneigenlijk beats van het hart, door het normaliseren van de hartslag en waardoor het minder waarschijnlijk te versnellen. Flecaïnide, procaïnamide en disopyramide zijn voorbeelden van medicijnen. Antiaritmica worden niet aangeraden voor patiënten die eerder hebben geleden hartaanvallen. Minder bijwerkingen zijn duizeligheid, misselijkheid en kortademigheid, terwijl de sterke negatieve inotrope effect ander kan veroorzaken, mogelijk fatale, hartaanval.
Betablokkers behoren tot klasse 2 antiaritmica
Juist
De vragen op deze pagina komen uit de samenvatting van het volgende studiemateriaal:
- Een unieke studie- en oefentool
- Nooit meer iets twee keer studeren
- Haal de cijfers waar je op hoopt
- 100% zeker alles onthouden
Onthoud sneller, leer beter. Wetenschappelijk bewezen.
